Восстанавливаем кровоснабжение спинного мозга. Артериальное кровоснабжение спинного мозга. Особенности кровоснабжения мозга
Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинномозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий (рис. 16-8). Парные задние спинномозговые артерии имеют богатую коллатеральную сеть и кровоснабжают белое и серое вещество задних отделов спинного мозга. Задние спинномозговые артерии отходят от артерий виллизиева круга и имеют многочисленные коллатерали с подключичными, межреберными, поясничными и крестцовыми артериями.
Рис. 16-4. Спинной мозг
Рнс. 16-5. Позвонок, спинной мозг с оболочками, спинномозговые нервы: поперечный срез. (Из: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Langc, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)
В связи с богатой коллатеральной сетью при повреждении артериального сегмента ишемия спинного мозга в бассейне задней спинномозговой артерии маловероятна. Иная ситуация в бассейне непарной передней спинномозговой артерии, которая кровоснабжает вентральную часть спинного мозга, формируется в результате слияния двух ветвей позвоночной артерии и имеет многочисленные коллатерали с сегментарными и корешковыми ветвями шейного, грудного (межреберные артерии) и пояснично-крестцового отдела (рис. 16-9). Задне-латеральные спинномозговые артерии - ветви позвоночной артерии, проходя вниз, кровоснабжают верхнегрудные сегменты. Непарная сегментарная ветвь аорты (артерия Адамкевича, или большая корешковая артерия) обеспечивает почти все кровоснабжение в нижнегрудных и поясничных сегментах. Повреждение этой артерии влечет за собой риск ишемии всей нижней половины спинного мозга. Артерия Адамкевича проходит через межпозвоночное отверстие, чаще всего слева,
Физиология
Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам. Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную.
Рис. 16-6. Схема взаиморасположения тел позвонков, сегментов, спинного мозга и выходящих из них корешков спинномозговых нервов. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)
Рис. 16-7. Регионарные различия в строении спинного мозга
Соматическая блокада
Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры - важнейшие цели центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжительности действия (выбранный в зависимости от длительности операции) после люм-бальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с цереброспинальной жидкостью и воздействует на спинной мозг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит от ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жидкости, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с цереброспинальной жидкостью, диффундирует и проникает в вещество центральной нервной системы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс происходит только при определенной минимальной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration - минимальная концентрация). Но нервные волокна не однородны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чувствительную и симпатическую иннервацию.
Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы α,β, γ и δ. Функции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 16-1. Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало анестезии не будет одномоментным. Иными словами, минимальная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания нервного импульса, варьируется в зависмости от типа волокна (гл. 14). Например, мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Теперь понятно, почему A γ- и В-волокна блокировать легче, чем крупные Aα и безмиелиновые c-во-локна. Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сегменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады. Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достигнута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (моторная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.
Различная степень блокады соматических волокон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посредством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следовательно, у больного сохраняется способность движений в оперируемой конечности, что может препятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактиль-
Рис. 16-8. Артериальное кровоснабжение спинного мозга
ные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной рецепции как болевой.
Висцеральная блокада
Большинство висцеральных эффектов центральной блокады обусловлено прерыванием вегетативной иннервации различных органов.
Кровообращение
Прерывание симпатической импульсации вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной сим-патэктомии. Симпатический ствол связан с тора-коабдоминальным отделом спинного мозга. Волокна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегментов T V -L I . При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный тонус преимущественно сохраняется (благодаря воздействию локальных медиаторов), в то время как венозный значительно снижается. Тотальная медикаментозная симпатэктомия вызывает увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и артериальной гипотонией. Гемодинамические изменения при частичной симпатэктомии (блокада до уровня Т VIII) обычно компенсируются вазоконстрикцией, опосредованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У людей со светлой кожей вазо-констрикцию можно видеть невооруженным глазом. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервов (T 1 -T 4), несут импульсы, убыстряющие сердечные сокращения. При высокой центральной блокаде тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансированной, что вызывает брадикардию. Опускание головного конца тела и инфузия жидкости вызывают увеличение преднагрузки, венозный возврат возрастает и сердечный выброс нормализуется. Холи-ноблокаторы устраняют брадикардию.
Выраженность артериальной гипотонии определяет выбор лечебных мероприятий. Наиболее чувствительные органы-мишени - это сердце и головной мозг. Умеренное снижение доставки кислорода к сердцу компенсируется снижением работы миокарда и потребления им кислорода. Значительно уменьшается постнагрузка, и работа сердца, связанная с преодолением общего периферического сосудистого сопротивления, также снижается. При значительном и нелеченном уменьшении преднагрузки эти компенсаторные реакции оказываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой механизм, посредством которого мозг в значительной степени защищен от артериальной гипотонии.
У здоровых людей мозговой кровоток остается неизменным, пока среднее артериальное давление не снижается менее 60 мм рт. ст. (гл. 25).
Лечение и профилактика артериальной гипотонии органично связаны с пониманием механизмов ее развития. Непосредственно перед выполнением блокады и после этого на протяжении анестезии проводят инфузию жидкости.
Рис. 16-9. Сегментарный характер кровоснабжения спинного мозга (А, Б)
ТАБЛИЦА 16-1 . Классификация нервных волокон
Инфузия кристаллоидов в дозе 10-20 мл/кг частично компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное медикаментозной симпатэктомией.
Лечение включает ряд мер. Опускание головного конца (или поднятие ножного) потенцирует действие инфузионных растворов, что способствует быстрому увеличению преднагрузки. При выраженной брадикардии применяют холиноблокато-ры. Если эти меры неэффективны или же имеются противопоказания к массивным инфузиям, то применяют адреномиметики прямого или непрямого действия. Адреномиметики прямого действия (например, фенилэфрин) восстанавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и увеличивают преднагрузку. Недостатком адреноми-метиков прямого действия теоретически является повышение постнагрузки, приводящее к увеличению работы миокарда. Адреномиметики непрямого действия (например, эфедрин) увеличивают сократимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазоконстрикцию (периферический эффект). Периферический эффект адреномиметиков непрямого действия не может быть реализован при истощении запасов эндогенных катехоламинов (например, при длительном лечении резерпином). При глубокой артериальной гипотонии введение адреналина позволяет восстановить коронарную перфузию и предотвратить остановку сердца, обусловленную ишемией миокарда.
Дыхание
Прерывая импульсацию по двигательным нервам туловища, центральная блокада оказывает влияние на дыхание. Межреберные мышцы обеспечивают как вдох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки - форсированный выдох. Блокада будет нарушать функцию межреберных мышц на уровне соответствующих сегментов, а функция брюшных мышц будет страдать во всех случаях (за исключением, может быть, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не страдает, потому что передача нервного импульса по диафрагмальному нерву редко прерывается даже при высоких блокадах в шейном отделе. Эта устойчивость обусловлена не тем, что раствор местного анестетика не может достичь сегментов спинного мозга, от которых отходят корешки диафрагмального нерва (C 3 -C 5), а недостаточной концентрацией анестетика. Даже при тотальной спинномозговой анестезии концентрация анестетика значительно ниже той, при которой возможна блокада волокон типа Aα в диафраг-мальном нерве или блокада дыхательного центра в стволе мозга. Апноэ, сочетанное с высокой центральной блокадой, носит преходящий характер, длится значительно меньше, чем продолжает действовать анестетик, и вероятнее всего обусловлено ишемией ствола мозга вследствие гипотонии.
Даже при высокой блокаде на уровне грудных сегментов газовый состав артериальной крови не отличается от нормы. Дыхательный объем, минутный объем дыхания и максимальный объем вдоха обычно зависят от функции диафрагмы. Функциональная остаточная емкость и объем форсированного выдоха уменьшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межреберных мышц. У здоровых людей нарушений вентиляции при этом не возникает, чего нельзя сказать про больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, которые для активного выдоха должны задействовать вспомогательные мышцы. Потеря тонуса прямых мышц живота затрудняет фиксацию грудной клетки, а потеря тонуса межреберных мышц препятствует активному выдоху, поэтому при хроническом обструктивном заболевании легких центральная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним признакам такого снижения относятся субъективное ощущение нехватки воздуха и усиление одышки. Эти явления могут быстро прогрессировать вплоть до ощущения удушья и возникновения паники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняются на исходном уровне. В конечном счете, гипер-капния может перейти в острую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Больные с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких или острым бронхоспазмом, у которых в акте вдоха задействована вспомогательная мускулатура, также относятся к группе риска вследствие снижения тонуса межреберных и абдоминальных мышц.
Регионарная анестезия показана больным с сопутствующими заболеваниями легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не нужно проводить ИВЛ, не возникает увеличения вентиляционно-перфузионного соотношения) - но только при условии, что верхняя граница моторной блокады не распространяется выше уровня сегмента Т VII . В случаях, когда необходим более высокий уровень блокады (операции на органах верхнего этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не является методом выбора при сопутствующих заболеваниях легких.
В ближайшем периоде после операций на органах грудной полости и верхнего этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую выполняют, только если технически возможна сенсорная блокада без моторной) предотвращает боль и связанное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При этом возможны продуктивное откашливание и глубокое дыхание, что позволяет эвакуировать секрет из дыхательных путей и предотвратить возникновение ателектазов.
От внутричерепной части позвоночных артерий образуются три нисходящих сосуда: один непарный — передняя спинномозговая артерия и два парных — за-дние спинномозговые артерии, осуществляющие питание верхних шейных сегментов спинного мозга .
Остальная часть спинного мозга кровоснабжается из магистральных артерий стволов, находящихся вне полости черепа: внечерепного отрезка позвоночных арте-рий, подключичных артерий, аорты и подвздошных артерий (рис. 1.7.11).
Эти сосуды дают специальные вет-ви — передние и задние корешково-спинномозговые артерии, направляю-щиеся в спинной мозг вместе соответ-ственно с передними и задними его корешками. Однако число корешко-вых артерий значительно меньше, чем спинномозговых корешков: пе-редних — 2-6, задних — 6-12.
При подходе к срединной щели спинного мозга каждая передняя ко-решково-спинномозговая артерия раз-деляется на восходящую и нисходя-щую ветви, при этом образуется не-прерывный артериальный ствол — передняя спинномозговая артерия, восходящим продолжением которой примерно с уровня C IV является одно-именная непарная ветвь позвоночных артерий.
Передние корешковые артерии
Передние корешковые артерии не равны по диаметру, наибольшей является одна из артерий (артерия Адамкевича), входящая в позвоноч-ный канал с одним из корешков Th XII -L I , хотя она может идти и с другими корешками (от Th V до L V).
Передние корешковые артерии непар-ные, артерия Адамкевича чаще идет слева.
Передние корешковые артерии дают бороздчатые, бо-роздчато-комиссуральные и погружные ветви.
Задние корешковые артерии
Задние корешковые артерии также делятся на восходящие и ни-сходящие ветви, переходящие друг в друга и образующие на задней поверхности спинного мозга две продольных задних спинномозговых артерии.
Задние корешковые артерии сразу образуют погружные ветви.
В целом по длиннику спинного моз-га, в зависимости от вариантов крово-снабжения, можно выделить несколько вертикальных бас-сейнов, но чаще их три: нижний бас-сейн артерии Адам-кевича (среднениж-ние грудные отделы, а также пояснично-крестцовый отдел), верхний — ветвей внутричерепной час-ти позвоночных ар-терий и средний (нижнешейный и верхнегрудной), снабжающийся от ветвей внечерепной части позвоночной артерии и других ветвей подключичной артерии.
При высоком расположении артерии Адамкевича встре-чается дополнительная артерия — артерия Депрож — Готерона. В этих случаях весь грудной и верхнепоясничный отделы спинного мозга снабжаются артерией Адамкеви-ча, а самый каудальный — дополнительной.
По поперечнику спинного мозга выделяют также три бассейна: центральный (передний), задний и перифери-ческий (рис. 1.7.12). Центральный бассейн охватывает передние рога, переднюю спайку, основание заднего рога и прилегающие участки передних и боковых канатиков.
Центральный бассейн формируется за счет передней спинномозговой артерии и охватывает 4 / 5 поперечника спинного мозга. Задний бассейн образуется системой за-дних спинномозговых артерий. Это область задних кана-тиков и задних рогов. Третий, периферический бассейн образован погружными веточками перимедуллярной ар-териальной сети, снабжаемой как передней, так и задней спинномозговой артерией. Он занимает краевые участки передних и боковых канатиков.
При выключении центрального (переднего) бассейна остро возникает синдром ишемии передней половины спинного мозга — синдром Преображенского: проводни-ковые нарушения поверхностной чувствительности , тазо-вые расстройства, параличи. Характеристика паралича (вялый в ногах или вялый в руках — спастический в ногах) зависит от уровня выключения кровообращения.
Выключение заднего бассейна сопровождается острым нарушением глубокой чувствительности , что ведет к сен-ситивной атаксии и мягкому спасти-ческому парезу в одной, двух или более конечностях — синдром Уильямсона.
Выключение периферического бассейна вызывает спа-стический парез конечностей и мозжечковую атаксию (страдают спиноцеребральные пути). Материал с сайта
Возможен ишемический (атипичный) синдром Броун-Секара, возникающий при одностороннем выключении центрального бассейна. Это связано с тем, что в переднем бассейне артерии снабжают только одну половину спин-ного мозга — правую или левую. Соответственно, глубо-кая чувствительность не выключается.
Наиболее часто встречается синдром ишемии вентраль-ной половины спинного мозга, редко — другие. К ним, помимо указанных выше, относится и синдром ишемии поперечника спинного мозга. При этом возникает карти-на, сходная с характерной для миелита или эпидурита. Однако отсутствует первичный гной-ный очаг, лихорадка, воспалительные изменения в кро-ви. Больные, как правило, страдают общими сосудисты-ми заболеваниями, часты инфаркты, преходящие нару-шения
Кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным для обеспечения нервной ткани необходимым количеством кислорода и питательных веществ, своевременного отведения продуктов обмена веществ. Спинной мозг обеспечивает слаженность мышечных сокращений, которые приводят в движение суставы. Различные расстройства движения могут объясняться не только поражением суставов и мышц, но и дисфункцией клеток спинного мозга. Например, хромота не всегда связана с болезнью ног, хотя неправильное кровоснабжение коленного сустава и его дегенеративно-дистрофические изменения являются частыми причинами такого симптома. Хромающая походка может быть следствием нарушения притока крови к клеткам спинного мозга.
Последствия нарушений кровообращения спинного мозга зависят от анатомических особенностей питающих сосудов, места их локализации.
Сосуды, питающие спинной мозг
Кровоснабжение спинного мозга обеспечивается системой артерий. В ней можно выделить несколько основных элементов:
- позвоночная артерия;
- три спинальных артерии;
- сосудистая сеть мягкой оболочки спинного мозга;
- группа сегментных артерий.
Крупная позвоночная артерия, просвет которой может составлять более 4 мм, входит в позвоночник через просвет VI шейного позвонка. Ее особенности и основные задачи — одновременное кровоснабжение верхней части спинного мозга и отделов головного мозга.
В полости черепа от позвоночной артерии ответвляются спинномозговые артерии, которые располагаются вдоль позвоночного канала по всей его длине, не ограничиваясь областью шеи. Одна крупная спинномозговая артерия идет вдоль передней поверхности, ответвляя сосуды, которые проникают в центр спинного мозга. Разветвленная сеть капилляров изнутри осуществляет питание нервных клеток.
Вдоль задней поверхности спинного мозга идут две артерии, более тонкие, чем передняя. От них тоже происходят ответвления вглубь ткани. Особенности этой пары сосудов в том, что их ветви устанавливают кровеносные связи с передней артерией, а также образуют сеть, обволакивающую спинной мозг снаружи. Сеть связана с сосудами, находящимися за пределами позвоночного столба, которые преимущественно питают белое вещество спинного мозга.
Этот комплект из трех спинномозговых артерий необходим, но недостаточен для полноценного кровоснабжения. Дело в том, что по мере удаления от шейного отдела увеличивается сопротивление току крови, а диаметр артерий уменьшается.
Поэтому на уровне ниже шейных сегментов в кровоснабжение этой области вносят вклад и другие сосуды, берущие начало от ветвей аорты — самого крупного кровеносного сосуда организма. От аорты отходят сосуды на уровне шейного, межреберного, поясничного и крестцового отделов, обеспечивая равномерное питание позвоночного столба по всей длине.
Небольшие по диаметру сегментарные артерии, отходящие от этих крупных ветвей, проникают через межпозвоночные отверстия суставов и сливаются с сетью, питающей спинной мозг.
Нарушения кровоснабжения
Причины, которые нарушают кровоток, можно разделить две группы:
- Поражения сердечно-сосудистой системы.
- Внешние повреждения, сдавливание сосудов, например, вследствие опухолей и различных заболеваний опорно-двигательной системы, суставов. Эти причины встречаются у большинства больных.
Сосуды, питающие спинной мозг, подвергаются целому ряду рисков на своем пути . Кровоток может быть заторможен следующими факторами:
- мышечным спазмом;
- грыжей межпозвонковых дисков;
- разрастанием костно-хрящевой ткани;
- обломками костной ткани при травмах позвоночника;
- опухолями;
- рубцами.
Затруднен кровоток на участках воспаления и медицинского вмешательства (например, в местах уколов обезболивающих средств). Кроме того, заболевания сердца, понижение артериального давления приводят к недостаточному наполнению сосудов. Току крови препятствуют атеросклеротические образования на стенках сосудов, тромбозы и флебиты. К патологиям кровоснабжения приводят некоторые врожденные аномалии, например, аневризмы артерий и вен спинного мозга.
Атеросклероз может сопровождаться дегенеративными заболеваниями суставов. Наиболее частый вариант совмещения патологий кровоснабжения: атеросклероз аорты и остеохондроз. Особенно опасны препятствия для кровотока в шейном отделе позвоночника: там, где проходит позвоночная артерия, работающая «на оба фронта» — головной и спинной мозг.
При появлении факторов, сужающих просвет позвоночной артерии, может произойти обескровливание (ишемия) этого отдела. Симптомом такой патологии является головная боль, которая начинается в области шеи и распространяется выше — в затылок, виски, лобную часть. Движение шеи усиливают боль. Могут появляться нарушения зрения: «мушки», двоение, туман; снижение остроты слуха, гипертония. Причину сужения артерии можно выявить, если обратить внимание на особенности головокружения, которое также является симптомом дисфункции позвоночной артерии. Если головокружение возникает после подъема головы вверх, то артерия сдавлена из-за остеохондроза сустава позвоночника. Если оно наступает в результате наклона головы вниз, то вероятными причинами являются повреждения сосудов головного мозга (атеросклероз, тромбоз).
Самой частой причиной нарушения кровотока в позвоночной артерии является артроз сустава между первым и вторым шейными позвонками. Артроз является лидером среди заболеваний суставов. Он возникает чаще в коленном суставе, а не в позвоночнике, но по тяжести проявлений и последствиям эти варианты локализации трудно сопоставимы: если поражение в коленном суставе ограничивает движения, то подобное заболевание в шейном суставе приводит к внезапным падениям при поворотах головы с потерей или без потери сознания.
То же касается и болевых симптомов: боли из-за плохого кровообращения в коленном суставе обычно не вызывают беспокойств, в отличие от спектра болевых ощущений при дефиците кровоснабжения спинного мозга.
Самое распространенное связано с нарушениями кровотока в передней спинномозговой артерии. Проявления зависят от места закупорки сосуда. Наблюдается вялость мышц, парализация рук и ног. Особенности симптоматики при этой патологии включают снижение болевой и температурной чувствительности. Нарушается работа тазовых органов, сфинктеров. Причиной затруднения кровотока в этом случае могут быть как заболевания сердца и сосудов, так и проблемы суставов, например, сдавливание артерии грыжей межпозвонкового диска.
Нарушение кровообращения возникает при закупорке не только артерий, но и вен, по которым кровь выходит из позвоночного столба. Наиболее частой причиной нарушения оттока венозной крови является сдавливание вен межпозвонковой грыжей. Симптомы при этом сходны с проявлениями для артерий: нарушения чувствительности, дисфункция сфинктеров тазовой области.
Поражения системы кровообращения в спинном мозге могут быть внезапными, острыми, а могут иметь хронический характер. Во втором случае симптомы появляются при нагрузках и угасают, если обеспечить организму пассивный отдых. Эта тактика сходна с поведением при заболеваниях опорно-двигательной системы, когда вынужденной мерой является ограничение нагрузки, например, для коленного сустава. При ходьбе могут возникать ощущения слабости в ногах, онемения, которые проходят через несколько минут после остановки.
Такие симптомы могут предшествовать более острым вариантам нарушения кровообращения.
Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия)
Большинство расстройств кровообращения не связаны с разрывом кровеносных сосудов; обычно происходит лишь торможение кровотока в артериях и венах. Кровоизлияние чаще всего происходит из-за позвоночно-спинномозговых травм с разрушением стенок сосудов, когда кровь изливается в спинной мозг и окружающие его оболочки, образуя гематомы. Для большинства органов опорно-двигательной системы, например, коленного сустава, гематомы не являются поводом для особого беспокойства, в отличие от кровоизлияний в органах центральной нервной системы, поэтому при переломах и ушибах особое внимание следует уделять сохранению целостности головного и спинного мозга.
Помимо травм причинами кровоизлияний могут быть инфекции, опухоли, нарушения проницаемости стенок сосудов, проблемы свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, патологии соединительной ткани, воспаления стенок кровеносных сосудов различной этиологии. Повреждение сосудов спинного мозга может произойти и во время медицинских манипуляций.
В отличие, например, от гематом коленного сустава, последствия кровоизлияния в мозг могут быть более серьезными: гибель нервных клеток спинного мозга, сдавливание нервных волокон, по которым передаются сигналы различным органам и системам. О кровоизлиянии в коленном суставе красноречиво свидетельствует синяк, а вот симптомы внутреннего кровотечения в спинном мозге не позволяют сразу поставить диагноз, так как они сходны с другими проявлениями нарушений кровообращения: расстройства чувствительности, парализация конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Поэтому для диагностики необходимо использовать специальные методы (магнитно-резонансную томографию, анализ пробы цереброспинальной жидкости, компьютерную томографию). Гематома поддается лечению, ее симптомы с течением времени ослабевают. Иногда возникает необходимость хирургического удаления гематомы, как и в трудных случаях с ушибами коленного сустава.
Если гематома на коленном суставе обычно проходит без следа, то в спинном мозге навсегда остаются последствия кровоизлияния, так как погибшие нервные клетки замещаются соединительной тканью.
Профилактика нарушений кровообращения спинного мозга
Актуальными мероприятиями для улучшения кровоснабжения спинного мозга являются:
- профилактика атеросклероза;
- профилактика дегенеративно-дистрофических изменений суставов.
Этот комплекс учитывает наиболее частые причины из всего множества предпосылок нарушения тока крови в спинном мозге. Без помощи специалистов невозможно скорректировать, например, наследственные патологии кровоснабжения или диагностировать гематомиелию. Но изменить образ жизни вполне возможно, чтобы суставы получали необходимую дозу физической нагрузки, а холестериновые бляшки не забивали сосуды.
Начало изучения кровоснабжения спинного мозга относится к 1664 году, когда английский врач и анатом T. Willis указал на существование передней спинальной артерии.
По длиннику выделяют три артериальных бассейна спинного мозга – шейногрудной, грудной и нижний (пояснично-грудной):
n Шейно-грудной бассейн кровоснабжает мозг на уровне C1-D3. При этом васкуляризация самых верхних отделов спинного мозга (на уровне C1-C3) осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии в полости черепа. На всем остальном протяжении спинного мозга кровоснабжение идет из системы сегментарных радикуломедуллярных артерий. На среднем, нижнешейном и верхнегрудном уровнях радикуломедуллярные артерии являются ветвями экстракраниального отдела позвоночных артерий и шейных.
n В грудном бассейне имеется следующая схема формирования радикуломедуллярных артерий. От аорты отходят межреберные артерии, отдающие дорсальные ветви, которые в свою очередь делятся на мышечно-кожную и спинальную ветвь. Спинальная ветвь через межпозвонковое отверстие входит в спинномозговой канал, где делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии, сливаясь, формируют одну переднюю спинномозговую артерию. Задние формируют две задние спинномозговые артерии.
n В пояснично-грудном отделе дорсальные ветви отходят от поясничных артерий, латеральных крестцовых артерий, подвздошно-поясничных артерий.
Таким образом, передняя и задние поясничные артерии представляют собой совокупность концевых ветвей радикуломедуллярных артерий. При этом по ходу кровотока существуют зоны с противоположным кровотоком (на местах ветвления и стыка).
Выделяют зоны критического кровообращения, где возможны спинальные ишемические инсульты. Это зоны стыка сосудистых бассейнов – CIV, DIV, DXI-LI.
Кроме спинного мозга радикуломедуллярные артерии кровоснабжают оболочки спинного мозга, спинномозговые корешки и спинномозговые ганглии.
Количество радикуломедуллярных артерий варьирует от 6 до 28. При этом передних радикуломедуллярных артерий меньше, чем задних. Чаще всего в шейной части 3 артерии, в верхней и средней грудной 2-3, в нижней грудной и поясничной – 1-3.
Выделяют следующие крупные радикуломедуллярные артерии:
1. Артерия шейного утолщения.
2. Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича. Входит в канал позвоночника на уровне DVIII-DXII.
3. Нижняя радикуломедуллярная артерия Депрож-Гаттерона (имеется у 15% людей). Входит на уровне LV-SI.
4. Верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия на уровне DII-DIV. Встречается при магистральном типе кровоснабжения.
По поперечнику различают три артериальных бассейна кровоснабжения спинного мозга:
1. Центральная зона включает передние рога, периэпендимную желатинозную субстанцию, боковой рог, основание заднего рога, колонки Кларка, глубинные отделы переднего и бокового столбов спинного мозга, вентральную часть задних канатиков. Эта зона составляет 4/5 всего поперечника спинного мозга. Здесь кровоснабжение идет из передних спинномозговых артерий за счет бороздчатых погруженных артерий. Их по две с каждой стороны.
2. Задняя артериальная зона включает задние столбы, верхушки задних рогов, задние отделы боковых столбов. Здесь кровоснабжение идет из задних спинномозговых артерий.
3. Периферическая артериальная зона. Кровоснабжение здесь осуществляется из системы коротких и длинных огибающих артерий перимедуллярной сосудистой сети.
Венозная система спинного мозга имеет центральный и периферический отделы. Периферическая система собирает венозную кровь из периферических отделов серого и главным образом периферического белого вещества спинного мозга. Оттекает она в венозную систему пиальной сети, образующей заднюю спинномозговую или заднюю спинальную вены. Центральная передняя зона собирает кровь от передней спайки, медиальной и центральной части переднего рога и переднего канатика. Задняя центральная венозная система включает задние канатики и задние рога. Венозная кровь оттекает в бороздчатые вены, а затем в переднюю спинальную вену, расположенную в передней щели спинного мозга. Из пиальной венозной сети кровь оттекает через передние и задние корешковые вены. Корешковые вены сливаются в общий ствол и дренируются во внутреннее позвоночное сплетение или межпозвонковую вену. Из этих образований венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полых вен.
Кровоснабжение спинного мозга (синоним спинномозговое кровообращение (СК) осуществляется позвоночной артерией - ветвью подключичной артерии, а также от задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий спинного мозга: прежнюю спинномозговую артерию, непарную, лежащую в передней продольной щели спинного мозга, и парную заднюю спинномозговую артерию, прилежащую к заднебоковой поверхности спинного мозга. От этих артерий и вещество мозга отходят многочисленные ветви.
Рис. 5. Схема источников кровоснабжения спинного мозга
: 1 - аорта; 2 - глубокая артерия шеи; 3 - передняя радикуломедуллярная артерия шейного утолщения; 4 - позвоночная артерия; 5 - межреберные артерии; 6 - верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 7 - большая передняя радикуломедуллярная артерия (артерия Адамкевича); 8 - нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 9 - подвздошно-поясничная артерия; пунктирными линиями обозначены границы частей спинного мозга (I - шейная, II - грудная, III - поясничная, IV - крестцовая).
Установлено, что несколько верхних шейных сегментов спинного мозга снабжают кровью передняя и задняя спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий. Сегменты, расположенные ниже сегментов CIII-CIV, получают кровь по радикуломедуллярным артериям. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые соединяются с аналогичными ветвями выше и ниже расположенных радикуломедуллярных артерий и формируют вдоль спинного мозга передний и два задних артериальных анастомотических тракта (переднюю и заднюю спинальные артерии).
Рис. 6 Схематическое изображение кровоснабжения сегмента спинного мозга (поперечный разрез):
точками обозначена периферическая артериальная зона, косой штриховкой - центральная артериальная зона, горизонтальной штриховкой - зона кровоснабжения задней спинальной артерии; 1 - область перекрытия центральной артериальной зоны и зоны кровоснабжения задней спинальной артерии; 2 - погружные ветви; 3 - передняя спинальная артерия; 4 - задняя спинальная артерия.
По ходу анастомотических трактов имеются участки с противоположно направленным кровотоком, в частности в местах деления основного ствола радикуломедуллярной артерии на восходящую и нисходящую ветви. В число радикуломедуллярных артерий входит от 2 до 27 (чаще 4-8) передних артерий и от 6 до 28 (чаще 15-20) задних. Существует два крайних типа строения снабжающих спинной мозг сосудов - магистральный и рассыпной. При магистральном типе имеется небольшое число радикуломедуллярных артерий (3-5 передних и 6-8 задних). При рассыпном типе таких артерий бывает больше (6-12 передних и 22 и более задних). Наиболее крупные передние радикуломедуллярные артерии находятся в среднешейном отделе спинного мозга (артерия шейного утолщения) и в нижнегрудном или верхнепоясничном отделе (артерия поясничного утолщения, или большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича). В позвоночный канал артерия Адамкевича входит рядом с одним из спинномозговых корешков, обычно слева. В 15-16% случаев имеются крупная передняя радикуломедуллярная артерия, которая сопровождает корешок LV или SI и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, снабжающая сегменты эпиконуса и конуса спинного мозга.
Истоками радикуломедуллярных артерий на уровне шеи являются глубокие артерии шеи (реже позвоночные артерии), на уровне грудного отдела - задние межреберные артерии, на уровне поясничного - поясничные артерии, на уровне крестца - латеральные крестцовые и подвздошно-поясничные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии снабжают кровью передние (вентральные) 4/5 поперечника спинного мозга, а ветви задних радикуломедуллярных артерий - заднюю часть поперечника.
Смотрите также
Дерматомиозит
Дерматомиозит (ДМ) син. болезнь
Вагнера, болезнь Вагнера-Унферрихта-Хеппа - тяжелое прогрессирующее системное
заболевание соединительной ткани, скелетной и гладкой мускулатуры с нарушением
её двига...
Местная анестезия в стоматологии на амбулаторном хирургическом приеме
«Местная
анестезия является в настоящее время первым актом почти каждой зубоврачебной
операции» (Г.И. Коварский. Лекции по зубоврачебной хирургии. 1925г.)
85
лет прошло с тех пор как был...
Заключение
Таким образом, сегодня многие
вопросы тактики и оценки эффективности АПиТ при ПН далеки от окончательного
решения. Однако имеющиеся в литературе данные и собственный клинический опыт
позволяют наме...