Венозный отток от грудного отдела пищевода осуществляется. Пищевод (esophagus) (грудной отдел). Методы исследования пищевода

(грудной отдел)

Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части кровоснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начинающейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Средняя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев.

Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредственно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви (rr. esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пищевода хорошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в мышечной оболочке и подслизистой основе пищевода.

Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и различиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами диафрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем, что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верхней полой вены, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами).

Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических узлов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть сосудов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахеобронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1-2 лимфатических сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижнего отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в частности в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические, что имеет практическое значение при метастазировении злокачественных опухолей пищевода.

Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуждающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим.

Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, количество которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2-5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе образуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений.

В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блуждающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое сплетения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждающие стволы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищеводного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аортальное отверстие диафрагмы.

Пищевод - один из важнейших органов пищеварительной системы, является естественным продолжением глотки, связывая ее с желудком. Он представляет собой гладкую, растягивающуюся фиброзно-мышечную слизистую трубку, сплюснутую в передне-заднем направлении. Начинается пищевод позади перстневидного хряща у его нижнего края, что соответствует уровню VI-VII шейных позвонков и заканчивается у кардии желудка на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода зависит от возраста, пола и конституции, составляя у взрослого человека в среднем 23 - 25 см.

На большей части своего пути пищевод располагается кзади от трахеи и кпереди от позвоночника в глубоком шейном и грудном средостении. Позади пищевода между четвертым листком фасции, обволакивающим пищевод и пятым листком (предпозвоночной фасцией), расположено ретровисцеральное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой.

Это пространство, позволяющее пищеводу свободно расширяться при прохождении пищи, в клиническом отношении очень важно, т.к. является естественным путем быстрого распространения инфекции при повреждении пищевода.

В своем ходе пищевод отклоняется от прямой линии, огибая аорту в виде пологой спирали. На шее, располагаясь позади трахеи, он выдается из-за нее несколько влево и в этом месте наиболее доступен для оперативного вмешательства. На границе IV и V грудных позвонков пищевод перекрещивается с левым бронхом, проходя позади него, затем отклоняется несколько вправо и перед прободением диафрагмы вновь ложится слева от срединной плоскости. В этом месте грудная аорта располагается значительно правее и кзади от него.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 5.1). Граница между шейным и грудным отделами пищевода проходит на уровне яремной вырезки грудины спереди и промежутком между VII шейным и I грудным позвонками кзади. Грудной, наиболее продолжительный отдел пищевода, имеет нижней границей диафрагму, а брюшной расположен между диафрагмой и кардией желудка. Длина отдельных частей пищевода у взрослых составляет: шейного отдела - 4,5-5 см, грудного - 16-17 см, брюшного - 1,5-4,5 см.

В пищеводе выделяют три анатомических и два физиологических сужений (Тонков В.Н., 1953). Однако, в клиническом отношении имеют значение три наиболее выраженных сужения, происхождение которых связано с рядом анатомических образований, а также расстояния до этих сужений, являющихся излюбленными местами для задержки инородных тел, от края верхних резцов (рис 5.2).

Первое, наиболее важное для клинической практики, сужение соответствует началу пищевода. Оно обусловлено наличием мощного мышечного жома, выполняющего функцию сфинктера. Одним из первых эзофагоскопистов Киллианом оно названо "устами пищевода". Находится первое сужение на расстоянии 15 см от края верхних резцов. Происхождение второго сужения связано с давлением на пищевод левого главного бронха, расположенного спереди и аорты, лежащей слева и сзади. Оно находится на уровне бифуркации трахеи и IV грудного позвонка. Расстояние от края верхних резцов до второго сужения равно 23-25 см. Третье сужение пищевода расположено на расстоянии 38-40 см от края резцов и вызвано прохождением пищевода через диафрагму и впадением в желудок (желудочно-пищеводный переход).

Перечисленные сужения пищевода, особенно первое, затрудняющие проведение трубки эзофагоскопа и других эндоскопических инструментов, могут быть местом их инструментального повреждения.

В шейном и брюшном отделах просвет пищевода находится в спавшемся состоянии, а в грудном отделе зияет, вследствие отрицательного давления в грудной полости.

В стенке пищевода, имеющего толщину около 4 мм, различают три слоя. Мышечный слой образован наружными продольными и внутренними циркулярными волокнами. В верхних отделах пищевода мышечный слой аналогичен мышечному слою глотки, и является продолжением ее поперечнополосатых мышечных волокон. В среднем отделе пищевода поперечнополосатые волокна постепенно заменяются на гладкие и в нижнем отделе мышечный слой представлен только гладкими волокнами. Морфологические исследования Ф.Ф. Сакса и соавт. (1987) показали, что внутренние концы продольных мышечных волокон наружного слоя уходят вглубь стенки, где они, как бы обертывая пищевод, образуют циркулярный слой. В результате сочетания круговых и продольных мышц в области перехода пищевода в желудок образуется сфинктер кардии.

Подслизистый слой представлен хорошо развитой рыхлой соединительной тканью, в которой расположены многочисленные слизистые железы. Слизистая оболочка покрыта многослойным (20 - 25 слоев) плоским эпителием. Благодаря выраженному подслизистому слою, рыхло связанному с мышечным, слизистая оболочка пищевода может собираться в складки, придавая ему на поперечных срезах звездчатый вид.

При прохождении пищи и эндоскопа (эзофагоскопа), складки расправляются. Отсутствие складок на отдельном участке пищевода может указывать на наличие в стенке патологического процесса (tumor).

Снаружи пищевод окружен адвентицией, которая состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, окутывающей мышечный слой пищевода. Некоторые авторы рассматривают ее, как четвертый (адвентициальный) слой пищевода. Адвентиция без четких границ переходит в клетчатку средостения.

Кровоснабжение. Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников. При этом все пищеводные артерии образуют между собой многочисленные анастомозы. В шейном отделе пищеводные артерии являются ветвями нижней щитовидной артерии, в грудном - ветвями, отходящими непосредственно от грудного отдела аорты, в брюшном - из диафрагмальной и левой желудочной артерии. Пищеводные вены отводят кровь: из шейного отдела в нижние щитовидные вены, из грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, из брюшного - в коронарную вену желудка, сообщающуюся с системой воротной вены. По сравнению с другими отделами желудочно-кишечного тракта, пищевод отличается очень развитым венозным сплетением, являющимся, при некоторых патологических состояниях (портальная гипертензия), источником массивного и опасного кровотечения.

Лимфатическая система. Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе пищевода идет в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы. В грудном и брюшном отделах лимфа направляется в лимфатические узлы кардиальной части желудка, а также в паратрахеальные и парабронхиальные узлы (Жданов Д.А., 1948).

Иннервация пищевода. Иннервируется пищевод ветвями блуждающих и симпатических нервов. Главными двигательными нервами пищевода считаются парасимпатические веточки, исходящие с двух сторон от блуждающих нервов. На уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы образуют передние и задние периэзофагальные сплетения, которые многочисленными ветвями связаны с другими сплетениями органов грудной клетки, особенно сердца и легких.

Симпатическая иннервация пищевода обеспечивается ветвями от шейных и грудных узлов пограничных стволов, а также чревными нервами. Между веточками симпатических и парасимпатических нервов, иннервирующих пищевод, существуют многочисленные анастомозы.

В нервном аппарате пищевода выделяют три тесно связанных между собой сплетения: поверхностное (адвентициальное), межмышечное (ауэрбаховское), расположенное между продольными и циркулярными мышечными слоями и подслизистое (мейснеровское).

Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью. Все это указывает на то, что пищевод является хорошо развитой рефлексогенной зоной.

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвон­ка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см («рот пищевода»).

В этом месте имеется первое физиологическое сужение (рис. 70). Анатоми­чески пищевод делят на три отдела: шейный (5-6 см), грудной (16-18 см) и абдоми­нальный (1-4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответ­ствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см. .В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В сред­ней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отде­лам: к шейному- левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплев­ральный, к нижнегрудному - левосторонний трансплевральный.

Рис. 70. Топографическая анатомия пищевода. Уровни физиологических сужений. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б - сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическая кардия.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

Стенку пищевода образуют четыре слоя : слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудоч­ный на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соедини­тельной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется кз нижних щито­видных артерий, в грудном отделе - за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении из окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу стенки.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом! в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфати­ческими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток. Этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осу­ществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, наступающему в норме через 1-21/2 с после глотка. Расслабле­ние физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой за­нимает все пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части - трети. Верхняя треть- надаортальная, средняя треть- позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть - позади пери­карда. Сложные топографические отношения пищевода с органа­ми заднего средостения влияют на его положение и определяют i ак называемые изгибы пищевода. Различают изгибы в сагитталь­ной и фронтальной плоскостях. В средостение пищевод входит по средней линии, на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков отклоня­ется влево. В средней трети на уровне 5-го грудного позвонка пи­щевод снова отклоняется к средней линии и даже несколько захо­дит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8-го до 10-го груд­ного позвонков пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2-3 см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оператив­ной) доступа к нему на разных уровнях. Для операций в средней I реги пользуются доступом в 4-м и 5-м межреберьях справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-е межребе- рье слева, или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспе­чивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующе­го его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода: I) пищеводно-трахеальные (верхняя треть); 2) связка, подвеши­вающая пищевод и дугу аорты к позвоночнику, - связка Розен- I аля - Ансерова (средняя треть); 3) пищеводно-бронхиальная; 4) пищеводно-аортальная; 5) межплевральные связки Морозова- (аввина, фиксирующие пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужение пищевода может стать местом вкли­нивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах. В местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе. Они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пи­щевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно по­крывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая мо­жет достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пищевод отделен от медиастинальной плевры: справа- непарной веной, слева - аортой. Минуя корни легких, правая плевра в большин­стве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пище­вода, но и его заднюю стенку, образуя плевральный карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный от­дел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть - от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя греть пищевода кровоснабжаются от аорты, это осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной от­дел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Ве­нозный отток от пищевода идет от верхних 2/3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела - в воротную вену. Таким образом, в нижнем сегменте пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, который приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся пу­тями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В под- слизистом слое образуются варикозные узлы, которые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся ис­точником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаи­моотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня легкого блуждающие нервы деля гея на бронхиальные и пи­щеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение - еще один анатомический фактор, затрудняющий выделение пище­вода при его удалении.

Топографическая анатомия диафрагмы. Диафрагма (пе­регородка, грудобрюшная преграда) - мышечно-апоневротичес- кое образование, отделяющее грудную полость от брюшной. Представляет собой плоскую тонкую мышцу, имеющую форму купола, обращенного выпуклостью вверх и покрытого присте­ночным листком плевры. Нижняя часть покрыта пристеночным листком брюшины. Мышечные волокна диафрагмы, начинаясь от краев нижнего отверстия грудной клетки, направляются радиаль- но вверх и, соединяясь, образуют сухожильный центр. Мышечная часть диафрагмы имеет поясничный, реберные и грудинный от­делы. На границах между отделами образуются парные треуголь­ные участки, не имеющие мышечной ткани: грудино-реберный и пояснично-реберный треугольники. В поясничном отделе диа­фрагмы мышечные пучки разделяются на парные ножки: лате­ральную, медиальную и внутреннюю. Внутренние ножки, пере­крещиваясь, образуют восьмерку и ограничивают отверстия для порты и пищевода, с последним в брюшную полость проходят блуждающие не рвы. Кроме того, в поясничной части проходят грудной проток, симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Через отверстия в сухожильном центре диа­фрагмы справа проходит нижняя полая вена. Обычно верхушка правого купола находится на уровне 4-го, а левого - на уровне 5-го межреберного промежутка. Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно-диафрагмальной и перикардодиафрагмальной артериями. Их сопровождают одно­именные вены. Иннервируются диафрагма диафрагмальными не­рвами.

Основная функция диафрагмы - дыхательная. В результа­те движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем венти­ляции легких, а также колебания внутриплеврального давления, способствующие оттоку крови от органов брюшной полости и притоку ее к сердцу.

Диафрагмальные грыжи- перемещение органов брюш­ной полости в грудную через дефект или слабую зону диафрагмы. Различают травматические и нетравматические грыжи. Нетрав­матические грыжи могут быть врожденными и приобретенными. I lo локализации выделяют грыжи слабых зон диафрагмы и грыжи естественных отверстий, главным образом пищеводного отвер­стия (хиатальные грыжи).

Пункция перикарда - хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетального листка 11ерикарда.

Показания. Экссудативный перикардит, гемоперикардиум.

Обезболивание. Местная анестезия 1 % раствором новокаи­на или лидокаина.

Положение. На спине с приподнятым головным концом.

Техника по Ларрею. Бо­льного укладывают на спи­ну. Длинной иглой, надетой на шприц, производят прокол кожи в точке, расположенной слева у места соединения мечевидно­го отростка с реберной дугой. Продвинув иглу внутрь на 1-2 см (в зависимости от развития подкожно-жирового слоя), ее по­ворачивают кверху и кнутри, про­двигая дальше на 3-4 см. Прокол сердечной сорочки ощущается по преодолению эластичного сопро­тивления со стороны перикарда. В полость перикарда вводят 10- 12 мл окрашенной жидкости. При повторении этого упражнения производят отсасывание введен­ной жидкости (рис. 106). Техника по Марфину. Прокол под мечевидным отростком по средней линии, косо вверх на глубину 4 см, затем иглу поворачи­вают несколько кзади и проникают в полость перикарда.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Укажите направление хода волокон наружных межребер­ных мышц:

2. Укажите направление хода волокон внутренних межре­берных мышц:

1) сверху вниз, сзади наперед;

2) сверху вниз, спереди назад;

3) снизу вверх, сзади наперед;

4) снизу вверх, спереди назад.

Принято считать, что брюшной отдел пищевода со всех сторон покрыт брюшиной, но последние данные говорят о том, что задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме, часто лишена брюшинного покрова. Спереди пищевод покрыт левой долей печени.

Желудок

Желудок (ventriculus, s.gaster) можно разделить на два больших отдела косой линией, проходящей через вырезку на малой кривизне (incisura angularis) и бороздку на большой кривизне, отвечающую левой границе расширения желудка (см. ниже). Влево от этой линии лежит больший отдел – кардиальный (занимает примерно 2 / 3 желудка), вправо – меньший отдел – пилорический. Кардиальный отдел в свою очередь состоит из тела и дна, причем дном, или сводом, называется широкая часть желудка, лежащая влево от кардии и кверху от горизонтальной линии, проведенный через кардиальную вырезку (incisura cardiaca). В пилорическом отделе выделяют левую расширенную часть – преддверие (vestibulum pyloricum), иначе – пазуху (sinus ventriculi), и правую узкую часть – антральную (antrum pyloricum), переходящую в двенадцатиперстную кишку.

Входное отверстие и малая кривизна сохраняют свое положение даже при значительном наполнении желудка, что связано с фиксированием конечного отдела пищевода в особом отверстии диафрагмы; напротив, привратник и большая кривизна могут смещаться довольно сильно. Положение органа зависит также от связочного аппарата, положения и функционального состояния соседних органов и упругости мышц брюшного пресса.

Желудок располагается почти целиком в левой половине брюшной полости, причем большей своей частью (cardia, дно, часть тела) – в левом подреберье (под левым куполом диафрагмы) и меньшей (часть тела, пилорический отдел) - в собственно надчревной области.

Большая кривизна умеренно наполненного желудка у живого человека при вертикальном положении тела располагается несколько выше уровня пупка.

Передняя стенка желудка справа прикрыта печенью, слева – реберной частью диафрагмы: часть тела и пилорического отдела желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее сальниковой сумкой (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки), а также селезенка. Малая кривизна желудка прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечноободочной кишкой.

Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig.phrenicogastricum dextrum и sinistrum. Между малой кривизной и воротами печени натянута lig.hepatogastricum. Дно желудка связано с селезенкой посредством lig.gastrolienale. Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig.gastrocolicum).

Кровоснабжение желудка осуществляется системой truncus coeliacus (a.coeliaса – BNA). Желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую – по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом аа.gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и dextra (из a.hepatica), проходящие между листками малого сальника. На большей кривизне анастомозируют, а нередко и соединяются друг с другом аа.gastroepicloica sinistra (из a.lienalis) и dextra (из a.gastroduodenalis).

Обе артерии проходят между листками большого сальника: правая вначале идет позади верхней части duodenum, а левая – между листками lig.gastrolienale. Кроме того, ко дну желудка идут в толще lig.gastrolienale несколько аа.gastricae breves. Перечисленные артерии отдают ветви, анастомозирующие между собой и снабжающие кровью все отделы желудка.

Вены, как и артерии, идут вдоль малой и большой кривизны. По малой кривизне проходит v.coronaria ventriculi, по большой кривизне – v.gastroepiploica dextra (приток v.mesenterica superior) и v.gastroepiploica sinistra (приток v.lienalis); обе вены анастомозируют между собой. Vv.gastricae breves впадают в v.lienalis.

Вдоль привратника, почти параллельно срединной линии, проходит v.prepуlorica, которая довольно точно соответствует месту перехода желудка в двенадцатиперстную кишку и является обычно притоком правой желудочной вены.

В окружности входного отверстия желудка вены его анастомозируют с венами пищевода, и таким образом осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен. При нарушениях оттока в системе воротной вены эти анастомозы могут варикозно расширяться, что нередко приводит к кровотечениям.

Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной артерии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, ветвятся на передней и задней стенках желудка: передний – на передней стенке, задний – на задней. Наиболее чувствительными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются привратник и значительная часть малой кривизны.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов желудка являются:

1) цепь узлов, расположенных по ходу левой желудочной артерии (принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка);

2) узлы в области ворот селезенки, хвоста и ближайшей к нему части тела поджелудочной железы (принимают лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны);

3) узлы, расположенные на a.gastroepiploica dextra и под привратником (принимают лимфу от территории желудка, примыкающей к правой половине большой кривизны).

Регионарными узлами второго этапа для большей части отводящих лимфатических сосудов желудка являются чревные узлы, примыкающие к стволу чревной артерии. Между лимфатическими сосудами желудка и соседних органов образуются многочисленные связи, имеющие большое значение в патологии органов брюшной полости.