Экссудативный (выпотной) плеврит. Плеврит

Плеврит экссудативный – патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Неспецифические возбудители редко провоцируют нозологию, так как от них организм имеет надежные местные и общие системы защиты.

Выявляется экссудация аускультативно (при выслушивании фонендоскопом), на рентгенограмме органов грудной клетки.

Плеврит экссудативный: причины

Самая частая причина экссудативного плеврита – туберкулезная инфекция. При поражении плевральных листков микобактерия формирует воспалительные изменения постепенно. Только при сильном снижении иммунитета микроорганизм получает возможности для активного размножения.

Экссудация может быть последствием фибринозных изменений, когда в нитях фибрина «дремлет» хроническая инфекция.

Для выявления экссудативной жидкости на рентгенограмме ее количество должно превышать 200 мл. При большом количестве экссудата в плевральной полости создаются затруднения для дыхания, так как жидкость сдавливает легкие.

На практике иногда встречается опухолевая природа плеврита. Скопление экссудата мешает визуализировать новообразование. Только плевральная пункция позволяет открыть видимую часть легочной ткани, где локализуется новообразование.

Симптомы экссудативного плеврита

Основным симптомом экссудативного плеврита является боль в легких и подреберной области. При фибринозном воспалении легких болевой синдром не выражен. Экссудат не скапливается в плевральной полости. Единственным симптомом заболевания является одышка. Нарушение дыхательной функции становится причиной гиповентиляции легочного поля.

При экссудативном плеврите наблюдаются аускультативные симптомы:

• Притупление легочного звука в проекции расположения жидкости;
• Дыхание ослаблено в нижней части легких;
• Выше расположения экссудата выслушивается бронхиальное дыхание.

Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль. По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.

Нарастание дыхательной недостаточности приводит к одышке, рефлекторному кашлю.

При внешнем осмотре пациента бросается в глаза вынужденное положение на больной стороне. Появляется бледность кожи, цианоз лица, уменьшение артериального давления, тахикардия.

Экссудативный плеврит представляет собой по-ражение плевры воспалительного характера, со-провождающееся накоплением жидкости в плев-ральной полости. По характеру жидкости экссудативные плевриты могут быть серозно-фибринозными, геморрагическими, гнойными, хилезными и смешанными.

При наличии в плевральной полости жидкости невоспалительного или неизвестного происхож-дения говорят о плевральном выпоте.

Этиология и патогенез

Этиологические факто-ры экссудативного плеврита в основном те же, что и при сухом плеврите. Кроме того, экссуда-тивный плеврит развивается при поддиафрагмальном абсцессе, панкреатитах, циррозах и опу-холях печени, при некоторых системных заболе-ваниях.

При развитии воспалительного процесса в плевре происходит нарушение сосудистой прони-цаемости, повышение внутрисосудистого давле-ния, изменение коллагенового слоя висцерального листка плевры с последующим накоплением экссудата в нижнебоковых отделах плевральнойполости вследствие наибольшего отрицательного присасывающего давления в этих отделах. На-копление жидкости постепенно приводит к сдавлению легкого с уменьшением его воздушности. При накоплении большого количества жидкости происходит смещение средостения в здоровую сторону с нарушением функции органов дыхания и кровообращения.

Симптомы экссудативного плеврита

Заболевание экссудативный плеврит начинается постепенно, либо остро, с высокой температурой, сильными колющими болями в грудной клетке, мучительным сухим кашлем. При объективном обследовании отмечаются вынужденное положе-ние на больном боку, одышка, цианоз, отстава-ние грудной клетки при дыхании на стороне поражения. При пальпации грудной клетки отмечается ослабление голосового дрожания на пораженной стороне. При перкуссии над соответ-ствующей половиной грудной клетки обнаружи-вается притупление перкуторного звука. Вначале экссудат накапливается в реберно-диафрагмаль-ном синусе Притупление перкуторного звука при этом незначительное или не определяется. По мере накопления жидкости притупление перку-торного звука выявляется прежде всего в задне-боковых отделах грудной клетки. Затем возника-ет характерное расположение экссудата в виде параболической кривой, так называемой линии Дамуазо с наивысшей точкой по задней подмы-шечной или лопаточной линии с пологим спуском к позвоночнику сзади и к грудине спереди. Между позвоночником и восходящей линией тупости определяется треугольник Гарлянда с тимпани-том, а на здоровой стороне — треугольник Раухфуса — Грокко с притуплением перкуторно-го звука. При высоком стоянии жидкости отмеча-ется смещение органов средостения в здоровую сторону, что может обнаруживаться при перкус-сии сосудистого пучка средостения. При левосто-ронних экссудатах может исчезать простран-ство Траубе. По данным перкуссии можно при-близительно судить о количестве экссудата. Так, при притуплении, доходящем спереди до IV реб-ра, содержится около 1500 мл жидкости, до III ребра — 2000 мл, до ключицы — 3000 мл. При аускультации в зоне притупления дыхание ослаб-лено, в области треугольника Гарлянда — с бронхиальным оттенком. В верхней зоне при-тупления может прослушиваться шум трения плевры, который обычно появляется в начале и при рассасывании экссудата.

Рентгенологически выявляется плотная гомо-генная тень с косой верхней границей. При развитии спаечного процесса наблюдаются обли-терация плеврального синуса, наличие шварт, сужение межреберий. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественное исследование в прямой и боковой проекциях, при наклоне туловища вперед. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются смещение сердца, приглушение его тонов, тахикардия, гипотония. На ЭКГ могут отмечаться признаки диффузного изменения мио-карда.

При развитии плеврита на фоне пневмонии отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нередко эозинофилия. Для экссудативных плевритов туберкулезной этиологии характерны лимфопения, эозинопения, моноцитоз. В моче на высоте лихорадки может отмечаться умеренная протеинурия.

Течение экссудативного плеврита зависит от основного заболевания. Длительность заболева-ния колеблется от l до 2 мес. В ряде случаев после перенесенного экссудативного плеврита отмечается развитие спаечного процесса в пле-вральной полости с деформацией грудной клетки, ограничением ее подвижности.

В тяжелых случаях при большом количестве экссудата, смещении органов средостения, выра-женной интоксикации, может наблюдаться ра-звитие острой легочно-сердечной или сосудистой недостаточности. Плевриты у пожилых людей характеризуются вялым течением и медленным рассасыванием.

В ряде случаев могут развиваться ограниченные осумкованные плевриты: диафрагмальный, медиастинальный, костальный. Эти плевриты характеризуются наличием атипичных плевраль-ных болей и отсутствием четких физикальных симптомов. Течение ограниченных плевритов длительное, с развитием шварт. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плев-ритах, которые могут сопровождаться проры-вом в соседние органы и образованием сви-щей.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз - экссудативный плеврит ставится на основании клинической картины (боль в боку, одышка, кашель, повышение температуры), физикальных данных (резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания, выраженное притупление перкуторного звука с наличием линии Дамуазо, отсутствие дыхательных шумов), рентгенологи-ческой картины (гомогенная тень с косой верхней границей).

Важное клиническое значение имеет диффе-ренциальная диагностика экссудативного пле-врита с плевральным выпотом невоспалительно-го характера, в частности с наличием транссуда-та.

Лечение экссудативного плеврита

Лечение экссудативного плеврита проводится в зависимости от основного заболе-вания (туберкулостатические препараты при ту-беркулезном плеврите; антибактериальная те-рапия при пара- и метапневмонических плеври-тах, глюкокортикоиды при ревматическом и волчаночном плевритах). При гнойных плевритах показана регулярная эвакуация гнойного содер-жимого и введение антибиотиков в полость плевры. Лечение гнойного плеврита целесообразно в условиях специализированного торакального отделения.

Во всех случаях независимо от этиологии заболевания показаны противовоспалительные средства (салицилаты, производные пирозолона, индометацин и др.), анальгетики, десенсибилизи-рующие и противокашлевые средства.

При массивных выпотах, сопровождающихся смещением средостения, появлением симптомов легочно-сердечной недостаточности, показана плевральная пункция с целью эвакуации жидко-сти.

По мере рассасывания экссудата назначаются дыхательная гимнастика, общеукрепляющее ле-чение, при отсутствии противопоказаний — фи-зиотерапевтическое лечение.

Санаторно-курортное лечение проводится по-сле стихания воспалительного процесса в мес-тных или специализированных санаториях.

Прогноз и трудоспособность при экссуда-тивных плевритах определяется основным забо-леванием, возрастом больных, а также функцио-нальным состоянием системы дыхания и крово-обращения.

К заболеваниям органов дыхания еще относятся

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.

Этиология : туберкулез, пневмония, системная красная волчанка (1); абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь (2); рак плевры, рак лёгкого, метастазы в плевру, туберкулез, инфаркт легкого (3); гангрена легкого (4).

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделя­ются на:

1. Серозный и серозно-фибринозный плеврит

2. Гнойный плеврит

3. Геморрагический

4. Гнилостный

Патогенез: в плевральной полости скапливается большое количество экссудата, который сдавливает лёгкое, уменьшая его воздушность. При этом органы средостения смещаются в противоположную сторону.

Клиника: начало острое или постепенное. Иногда начинается с сухого плеврита.

Кашель сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная.

Дыхание частое, поверхностное, одышка смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости.

Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.

Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. При опу­холевом плеврите – отсутствие лихорадки или значительно менее выра­женная.

Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено.

При осмотре :

· вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата и сильной одышке занимают сидячее положение (ортопноэ).

· цианоз, набухание вен шеи.

· ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают).

· сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.

· отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.

При перкуссии – притупление звука.

При аускультации дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен.

Течение экссудативного плеврита до 6-8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослаб­ленных больных экссудат может рассасываться в течение не­скольких месяцев. У многих больных после рассасывания экс­судата остаются спайки.

Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс , по своему характеру это трассудат . Встречаются при хронической сердеч­ной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.

Диагностика:

1. Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоци­тоз, ускорение СОЭ, может быть анемия.
2. Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повы­шение содержания серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.
3. Рентгенография грудной клетки: интенсивное го­могенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
4. УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плев­ральной полости.
5. Плевральная пункция, исследование плеврального вы­пота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимиче­ское, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30 г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.

Плевральную пункцию проводят в 7- 8 межреберье (по верхнему краю нижнего ребра) по задней подмышечной линии. Полученную жидкость направляют в разные лаборатории (в клиническую, биохимическую, микробиологическую)

Лечение.

1. Госпитализация.

2. Режим постельный на период лихорадки, затем палат­ный режим.

3. Диета высококалорийная, витаминизированная с дос­таточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли. Рекомендуется творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки.

4. Этиологическое лечение: лечение основного заболе­вания.

· При парапневмонических плевритах назначают­ся антибактериальная терапия, как при острой пневмо­нии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите, симптоматическое лечение (жаропонижающие, обезболивающие).

· При плеврите туберкулезном длительное лечение антибио­тиками группы аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными препаратами (изониазид, этамбутол).

· При опухолевых плевритах - введение цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.

5. При сухом плеврите – фиксация грудной клетки тугим бинтованием, согревающий компресс, горчичники, банки, противокашлевые, обезболивающие препараты.

6. При экссудативном плеврите – плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызы­вающих одышку, смещение органов средостения. Од­номоментно следует удалять не более 1 литра жид­кости во избежание коллапса.

7. Иммуномодулирующие препараты: левомизол; Т-активин; тималин. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.

8. Дезинтоксиканионные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.

9. Коррекция нарушений белкового обмена: 10% рас­твор альбумина, ретаболил, нативная и свежезаморо­женная плазма.

10. Хирургическое лечение при гнойном плеврите.

11. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж на­значаются обычно в период рассасывания экссудата.

12. Санаторно-курортное лечение

Первичная профилактика.

Контроль за проведением общегосударственных сани­тарно-гигиенических мероприятий.

Закаливание организма, систематические занятия фи­зической культурой,

Отказ от вредных привычек.

Профилактика ОРВИ.

Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к плевриту.

Диспансеризация.

Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев - 1 го­да.

Посещение врача через 1, 3, 6,12 месяцев.

Стандарт исследований: общий анализ крови, биохи­мический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4-6 месяцев.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упраж­нения, массаж, гидротерапия, физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.

При плевритах туберкулезной этиологии пациенты на­ходятся на диспансерном наблюдении в противотубер­кулезных диспансерах.

Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:

Обеспечение постельного режима с возвышенным по­ложением.

Обеспечение периодического лежания на больном бо­ку.

При экссудативном плеврите, особенно после плев­ральной пункции, контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели, хождение по палате, ле­чебная физкультура).

Контроль за состоянием повязки после плевральной пункции.

При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием, обучение медленному диафрагмальному дыханию.

Контроль за соблюдение постельного, палатного ре­жима.

Соблюдение температурного режима в палате.

Восполнение самоухода при вынужденном ограниче­нии движения.

Ограничение внешних раздражителей.

Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.

признак	Сухой плеврит	Экссудативный плеврит
Кашель	сухой, мучительный, болезненный.	сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная
Одышка	нет	смешанная, степень одышки за­висит от величины выпота и быстроты накопления жидкости
ЧД	частое	частое, поверхностное
Боль в грудной клетке	под лопаткой на стороне пора­жения колющего характера, усиливается при глу­боком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону	Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
Температура	субфебрильная	фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите.
Осмотр грудной клетки	отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.	1.ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают). 2.сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. 3.отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
Положение в постели	положение лежа на больном боку.	вынужденное положение пациента - предпочитает ле­жать на больном боку, много эксудата-ортопноэ
Перкуссия	Нет симптомов	притупление звука
Аускультация	шум трения плевры, а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день»)	дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен
Рентгенограмма грудной клетки	изменений нет или признаки основного заболевания	интенсивное го­могенное (однородное) затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

ХОБЛ – группа заболеваний, отличительным признаком которых является необратимая бронхиальная обструкция (нарушение проходимости). К ХОБЛ относятся:

1) хронический обструктивный бронхит

2) эмфизема легких

Причины и предрасполагающие факторы:

1) курение

2) профессиональные вредности (повышенный уровень пыли и газов)

3) загрязнение атмосферы

4) недоношенность/низкий вес при рождении

5) генетическая предрасположенность

ХОБЛ бывает по течению двух типов:

1) бронхитический (преобладают симптомы хронического обструктивного бронхита)

2) эмфизематозный (преобладают симптомы эмфиземы легких)

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-

Хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, приводящее к обструкции.

Постоянный кашель со слизистой/ слизисто-гнойной мокротой сначала по утрам, затем в течение дня.

Выраженная экспираторная одышка сначала при нагрузке, затем в покое.

При осмотре диффузный цианоз, отечность лица, набухание шейных вен («синие отечники»).

Бочкообразная грудная клетка, втяжение межреберных промежутков, увеличенная масса тела (иногда масса тела снижается из-за дефицита белка).

При перкуссии коробочный звук.

При аускультации ослабленное/жесткое дыхание, сухие рассеянные и влажные хрипы.

При развитии гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови) появляется бессонница, головная боль, потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ –

Патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, снижением их эластичности, частичным разрушением альвеол, повышением воздушности легких.

Эмфизема бывает первичная (наследственная, у курящих, из-за профессиональных вредностей, в старости) и вторичная (на фоне бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни).

Постоянная экспираторная одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем и в покое. Выдох, удлиненный через сомкнутые губы, щеки раздуваются (напоминает пыхтение).

Кашель мучительный малопродуктивный.

При осмотре кожные покровы цианотичные с розовым оттенком («розовые пыхтельщики»).

Масса тела значительно снижена из-за больших энергетических затрат на работу дыхательных мышц.

Бочкообразная грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры при дыхании.

При перкуссии коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, хрипы (при наличии бронхита).

Осложнения ХОБЛ:

1) дыхательная недостаточность

2) хроническое легочное сердце → хроническая сердечная недостаточность (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца, застой в большом круге кровообращения, отеки на ногах и в полостях)

3) пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких)

4) спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при прорывании плевры)

1) Исключение профессиональных вредностей и курения. Индекс курильщика =(кол-во сигарет в день * стаж курения)/20. Если больше 10, то ХОБЛ 99% есть.

2) Бронхолитики (ингаляционно, per os, в/в)

3) Муколитики и отхаркивающие

4) «Эреспал» - препарат с противоспалительной и бронхолитической активностью.

5) Кортикостероиды в ингаляциях (при тяжелом течении)

6) Антибиотики при выраженной интоксикации и гнойной мокроте.

Заболевания сердечно сосудистой системы.

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.

Субъективное обследование:

1. Жалобы пациента:

· Боль в области сердца: 1. Коронарогенная боль (патология коронарных сосудов) – локализуется за грудиной или слева от грудины, иррадиирует в левое плече, лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. По характеру чаще сжимающая или давящая, реже жгучая. Длиться от одной до 20 минут, в среднем 2-5 минут. Возникает при физической или нервной нагрузке, купируется сублингвальным приемом нитроглицерина через 1-3 минуты. Часто боль сопровождается беспокойством, чувством страха, потливостью. 2. Некоронарогенная боль - возникает при поражении миокарда, перикарда, межреберных мышц и нервов, длиться от нескольких часов до нескольких дней, может возникать периодически на несколько минут. По характеру – ноющая, колющая, давящая. Возникает при переутомлении, эмоциональной нагрузке, не купируется нитроглицерином.

· Сердцебиение – ощущение усиленных и учащенных толчков в области сердца. В норме бывает при беге и при волнении. При патологии возникает при аритмиях (перебои в работе сердца).

· Одышка - возникает при застое в малом круге кровообращения. По характеру инспираторная (затруднен вдох) или смешанная. Вначале возникает при физической нагрузке, затем и в покое. Усиливается в положении лежа, поэтому пациенты занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).

· Удушье - возникаем при приступе сердечной астмы при застое в малом круге кровообращения. По характеру – инспираторная.

· Кашель - появляется при застое в малом круге кровообращения. Может быть сухой или влажный с серозной мокротой. Усиливается при физической нагрузке. Может быть кровохарканье.

· Отеки – скопление жидкости в подкожно – жировой клетчатки, в органах и в полостях. Асцит - в брюшной полости. Гидроторакс – в плевральной полости. Гидроперикард – в области перикарда, в области околосердечной сумки. Анасарка – распространенные отеки в полостях и в подкожно-жировой клетчатке. Пастозность – незначительные отеки. Отеки возникают из-за снижения сократимости миокарда и застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

· Олигурия – уменьшение суточного диуреза. Возникает при застое в большом кругу кровообращения.

· Головная боль – связана с артериальной гипертензией или гипотензией.

· Лихорадка – возникает при воспалительных заболеваниях сердца и при инфаркте миокарда.

Анамнез болезни: собирается по общим правилам. Обратить внимание на связь симптомов с нервной или психической нагрузкой, приемом алкоголя или соленой пищи, на связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.

Анамнез жизни: собирается по общим правилам, обратить внимание на наличие в анамнезе ожирения, сахарного диабета, регулярных стрессов, на характер питания и образ жизни.

Объективное обследование:

I. Осмотр:

· Положение в постели (ортопноэ, мечется в постели из-за сильной боли)

· Цвет кожных покровов

· Осмотр лица и шеи (набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности, пульсация сонных артерий «пляска каротид», синхронные с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана)

· Осмотр туловища и конечностей (сердечный горб при пороках сердца, увеличение живота из-за асцита, пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол при врожденных пороках сердца и хронической сердечной недостаточности, отеки на ногах и пояснице, расширенные вены на голени и бедре пни варикозной болезни).

II. Пальпация:

· Определение верхушечного толчка сердца, в норме он в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

· Определение дрожания грудной клетки в области сердца – «кошачье мурлыканье», бывает при митральном стенозе.

III. Пальпация отеков

IV. Пальпация пульса (дефицит пульса – сердце сокращается чаще, чем частота сердца)

V. Перкуссии: над сердцем притупленный звук. Определяют правую верхнюю и левую границу сердца (в норме – правая граница на 1-2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница - по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра, левая граница – в 5 межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от среднеключичной линии). Размеры сердца увеличиваются при гипертрофии отделов сердца.

VI. Аускультация: проводиться в определенной последовательности:

1. Митральный клапан (у верхушки сердца)

2. Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины)

3. Клапан легочной артерии (межреберье слева у грудины)

4. Трехстворчатый клапан (нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка)

5. Точка Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к грудине)

В норме выслушивается два тона сердца: 1 тон – систолический (возникает в результате захлопывания створок предсердно желудочковых клапанов и напряжение миокарда), 2 тон – диастолический (возникает из-за захлопывания клапанов аорты и легочного ствола. Так же можно выслушать шумы сердца, которые бывают: 1. Функциональные (возникают при нормальном состоянии клапанов и миокарда, могут быть при анемии и при ускоренном росте у детей и подростков) 2. Органические шумы (возникают при поражении клапанов сердца или перегородок сердца) 3. Миокардитические шумы (возникают при поражении миокарда).

Сестринский процесс при аортальных пороках сердца.

1. Недостаточность аортального клапана:

Патогенез: клапан аорты деформируется, его створки укорачиваются и не полностью прикрывают отверстие аорты. В результате часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, но в него поступает и новая порция крови из левого предсердия. В результате левый желудочек расширяется (дилятируется) и гипертрофируется. В аорте отмечается сильное колебание артериального давления.

Клиника: сначала жалоб нет. Затем появляется слабость, головокружение, бледность, пульсация сонных артерий в такт пульса («пляска каротид»). Отмечается ритмичное покачивание головы в так пульса («симптом Мюссе»). Часто возникают боли в сердце, головная боль, систолическое давление резко повышается, а диастолическое снижается (АД= 220/40)

При пальпации: усиление и смещение верхушечного толчка влево.

При перкуссии: расширение границы сердца влево.

При аускультации: диастолический шум

На рентгенограмме: выраженная гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении порока и снижении сократимости сердца возникают симптомы застоя в малом, а затем в большом ругах кровообращения.

2. Аортальный стеноз

Патогенез: через узкое аортальное отверстие кровь с трудом изгоняется из левого желудочка в аорту, часть крови остается в левом желудочке + в него поступает новая порция из левого предсердия. Левый желудочек гипертрофируется, ткани организма и в первую очередь головной мозг испытывают гипоксию.

Клиника: сначала жалоб нет (фаза компенсации). Затем появляется бледность, головная боль, головокружение, повторные обмороки, часто возникают боли в сердце, особенно после физической и эмоциональной нагрузки (в миокарде возникает ишемия, вызывающая боль). АД снижено, особенно систолическое (110/90) àнизкое пульсовое давление.

При пальпации: верхушечный толчок смещен влево

При перкуссии: расширение границ сердца влево

При аускультации: систолический шум, потому что кровь проходит в узкое отверстие.

На рентгенограмме: гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.

При длительном течении появляются симптомы застоя в малом круге кровообращения и в большом.

Осложнение, диагностика, лечение: см. митральные пороки.

Похожая информация.

Плеврит - воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Патогенез

Объём и состав плевральной жидкости значительно изменяется при патологических состояниях

Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднения венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, при застойной сердечной недостаточности или при снижении онкоточеского давления плазмы.

Экссудат имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности.Существенное влияние на проницаемость плевры оказывают воспалительные процессы – в первые сутки происходит расширение лимфатических капилляров, повышение проницаемости, отек ткани, через 24-48 часов наступает тромбоз капилляров, наложение фибрина и быстрая его организация в соединительную ткань, это приводит к анатомической и функциональной блокаде резорбирующего аппарата плевры - развивается сухой или экссудативный плеврит.

Классификация I. Этиология 1. Инфекционные плевриты 2. Асептические плевриты П. Характер патологического процесса 1. Сухой (фибринозный) плеврит 2. Экссудативный плеврит III. Характер выпота при экссудативном плеврите 1. Серозный 2. Серозно-фибринозный 3. Гнойный 4. Гнилостный 5. Геморрагический 6. Эозинофильный 7. Холестериновый 8. Хилезный 9. Смешанный IV. Течение плеврита 1. Острый плеврит 2. Подострый плеврит 3. Хронический плеврит V. Локализация плеврита 1. Диффузный 2. Осумкованный (отграниченный) 2.1. Верхушечный (апикальный) 2.2. Пристеночный (паракостальный) 2.3. Костнодиафрагмальный 2.4.Диафрагмальный (базальный) 2.5. Парамедиастинальный 2.6. Междолевой (интерлобарный)

СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЛЕВРИТ

Характерный симптом острого сухого плеврита - боли в грудной клетке, появляется при глубоком вдохе, усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. На высоте вдоха возможно появление сухого кашля.

Объективное исследование

Больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.

Отмечается также учащенное поверхностное дыхание, причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями. При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими признаками: шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

Шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;

Шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исчезать, или усиливаться или появляться вновь; при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается, в связи с более тесным соприкосновением плевральных листков, в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает;

Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.

Рентгенологическое исследование легких - могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля.

Ультразвуковое исследование – можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

Клиническая картина экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

При осмотре больных:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидящее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен); одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения; При перкуссии легких :

тупой перкуторный звук над зоной выпота (с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;

при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);

определяется смещение сердца в здоровую сторону . Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких:

при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, над прилежащим к выпоту сдавленным легким может выслушивается бронхиальное дыхание;

при меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы.

наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

Рентгенологическое исследование легких с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты. Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко, можно обнаружить выпот объемом до 5 мл. при объеме более 100 мл информативность метода 100%.

Исследование плеврального выпота

Рисунок 7. Техника проведения плевральной пункции.

Выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Плевральную пункцию проводят в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра. После обработки кожи антисептиком и послойной анестезии проводят прокол плевры и удаление жидкости.

Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование.

Забор плевральной жидкости для лабораторного исследования

Диагностическая плевральная пункция
1-я пробирка	2-я пробирка	3-я пробирка
Клинико-биохимическое исследование и микроскопия окрашенного препарата	Микробиологическое исследование	Исследование на микобактерии
рН Белок ЛДГ Глюкоза Лейкоциты Бактерии	Посев на среды Выделение чистой культуры Определение чувствительности	Культуральный метод или ПЦР

Таблица 16. Характеристика плевральной жидкости при пневмонии.

Характеристика плевральной жидкости	Транссудат	Экссудат		Эмпиема
		неосложненный парапневмонический выпот	осложненный парапневмонический выпот
Внешний вид	Прозрачная	Различная	Различная
Лейкоциты/мл		Вариабельно	Вариабельно
		Нейтрофилез	Нейтрофилез	Нейтрофилез
Белок, г/л
Глюкоза, мг/дл	Сыворотке
	>сыворотки
ЛДГ, МЕ/мл
Бактерии	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

Торакоскопия Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается в том, что он позволяет констатировать наличие воспалительного процесса плевры, установить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отложениями фибрина. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные - в 20% случаев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:

Острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела;

Преобладание правосторонних выпотов;

Достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравнению с туберкулезным экссудативным плевритом;

Развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого; высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказаться преимущественно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях - эозинофильный или холестериновый выпот;

Значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

Быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;

Обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды).

Лечение плевритов зависит от основного заболевания, приведшего к появлению плеврита.

При сухом плеврите мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов – либексин, глауцин.

При экссудативном плеврите показано проведение плевральной пункции не только с диагностической целью, но и с лечебной. Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости.

АБТ показана при инфекционной природе плеврита. Эмпирический выбор антибиотика при парапневмонических плевритах основывается на принципах лечения пневмонии, в зависимости от вероятного возбудителя, тяжести пневмонии.

ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 17. Дозы антибиотиков.

Название		Внутрь	Внутривенно
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Амоксициллин		0.5-1 г 3 раза
Амоксициллин/клав.		0.625 г 3 раза, 1 г 2 раза	1.2 г 3 раза
Тикарциллин/клав.			3.2 г 3 раза
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Цефуроксим		0.5 г 2 раза	0.75 г 3 раза
Цефотаксим			1-2 г 2-3 раза
Цефтриаксон
Цефтазидим
Цефепим			1-2 г 2 раза
КАРБАПЕНЕМЫ
Имипенем			0.5 г 3-4 раза
Меропенем			0.5 г 3-4 раза
МАКРОЛИДЫ
Азитромицин		0.5 г 1 раз
Эритромицин		0.5 г 4 раза	0.2 г 2-3 раза
Мидекамицин		0.4 г 3 раза
Кларитромицин		0.5 г 2 раза	0.5 г 2 раза
ХИНОЛОНЫ
Ципрофлоксацин		0.5-0.75 г 2 раза	0.2-0.4 г 2 раза
Респираторные	Левофлоксацин
	Моксифлоксацин
	Спарфлоксацин
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Гентамицин			3-5 мг/кг 1 раз
Амикацин			15-20 мг/кг 1 раз
ДРУГИЕ
Ванкомицин

Лекция №10.

Тема: Плевриты.

Плеврит - воспалительный процесс в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или) скоплением в плевраль­ной полости жидкого экссудата.

Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. В норме париетальный и висцеральный листки плевры разделе­ны очень тонким слоем жидкости.

Классификация.

1. Плевриты могут быть первичными и вторичными . Большинство плевритов является вторичным процессом и возникает как осложнение гнойно-воспалительных процессов в прилежащих или отдалённых органах и тканях (туберкулёз лёгких, пневмония, абсцесс печени, медиастенит, панкреатит, остеомиелит, отит, синусит и др.).

2. Клинически плеврит подразделяется на сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной) .

По характеру выпота экссудативные плев­риты подразделяются на:

Серозные, - серозно-фибринозные, - гнойные, - гнилост­ные, геморрагические, - хилезные.

3. Варианты течения болезни(острое, подострое, хроническое).

4. По локализации выпота плевриты бывают:осумкованный, диффузный; верхушечный, при­стеночный.

Этиология.

В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асепти­ческие). При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.

Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

Бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка)

Микобактериями туберкулеза;

Риккетсиями; простейшими (амебы);

Грибками;

Вирусами.

Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

Злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной плевритов в 40% случаев). Это могут быть первичная опу­холь плевры (мезотелиома); метастазы злокачественной опухоли в плевру, в частности, при раке яичников; лимфогранулема­тоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли;

Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);

Системные васкулиты;

Травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмеша­тельства (травматический плеврит);

Инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;

Острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы прони­кают в плевральную полость и развивается «ферментативный» плеврит);

Инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

Хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»).

Клиника сухого плеврита.

Боли в грудной клетке - наиболее характерныйсимптом острого сухого плеврита (приоритетная проблема пациента). Они обусловлены раздражением чувствительных нервных окончаний плевры и локализуются в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне). Боль обычно появляется при глубоком вдохе, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение груд­ной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону.

Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С, иногда выше). При нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной. Многих боль­ных беспокоят боли в мышцах, суставах, головная боль. Течение и исход сухого плеврита определяется характером основного заболевания. При бла­гоприятном исходе через 10-14 дней он подвергается обратному развитию с образованием плевральных спаек без клинических проявле­ний. При затяжном и рецидивирующем течении сухого плеврита (чаще туберкулезной этиологии) на листках плевры образуются швар­ты с отложением в них солей кальция. У части больных сухой плев­рит переходит в экссудативный.

Объективное исследование . Больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение парие­тальной плевры. Отмечается учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пора­женной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плев­рит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плев­ры определяется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина, и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висцеральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами или шелест бума­ги.

Осложнения: острая или хроническая (при рецидивирующем течении) дыхательная недостаточность; переход в экссудативный плеврит.

Клиника экссудативного плеврита.

Так как экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости, наиболее характерны следующие жалобы: чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения, одышка (при значительном количестве экссудата - приоритетная проблема), может отмечаться сухой кашель , значительное повышение температуры тела, потливость .

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево – степень выраженности изменений в крови зависит от основного заболевания, ставшего причиной плеврита.

2. ОАМ - обычно без патологических изменений, но при экссудативном плеврите в разгар болезни может быть небольшая протеинурия, единичные эритроциты.

3. БАК - «биохимический синдром воспаления» (диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов) и повышение содержания сиаловых кислот, повышение тимоловой пробы, фибрина, появление С-реактивного протеина).

4. При экссудативном плеврите выполняется плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости - устанавливается ха­рактер выпота.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких является наиболее доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости – обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл. При сухом плеврите только при значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Лечение .

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Медикаментозное лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процес­са, приведшего к его развитию. Антибактериальная терапия; иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген), десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты; при туберкулезной этиологии – противотуберкулезные препараты, при наличии злокачественной опухоли – лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, пре­дупреждение образования спаек и сращений в плев­ральной полости. Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 дня) с его максималь­ной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие исходы, поскольку легкое при этом полностью расправляется. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дре­нируется и промывается антисептическими растворами, вводят­ся внутриплеврально антибиотики. При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях дея­тельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода . Для предупреждения образования шварт назначаются инъекции лидазы .

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плев­ритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной на­стойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для пре­дотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопока­заний проводится физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез с рассасывающими средствами).

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей и слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плев­ральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также подготовку к другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Помощь врачу при проведении плевральной пункции. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение под­вижности диафрагмы). Медицинская сестра ставит банки, горчич­ники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки настойкой йода. В период улучшения общего со­стояния больного она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При сухом кашле необходимо обеспечить теплое щелочное питье, проветривание помещения 3 – 4 раза в день, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача, обеспечить проведение паровых ингаляций (по назначению врача). При одышке - успокоить больного, помочь занять ему удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, увеличить доступ свежего воздуха, обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов).

Профилактика. Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Диспансерное наблюдение после перенесенного плеврита в течение года (общеклинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование).

Плевральная пункция.

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позво­ляет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свой­ства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохи­мическое, бактериологическое исследование и проводят дифферен­циальную диагностику

По назначению врача медсестра подготовит пациента и оснащение, необходимое для плевральной пункции;

Медсестра перед манипуляцией проведет психотерапевтическую беседу с пациентом, объяснит цели, последовательность действий, уточнит наличие информированного согласия на пункцию. Необходимо усадить больного лицом к спинке стула с выгнутой спиной, с наклоном в здоровую сторону для лучшего расхождения межреберных промежутков.

Медсестра подготовит к проведению манипуляции необходимый инструментарий и стерильный перевязочный материал;

Медсестра за 20-30 мин до манипуляции по назначению врача выполнит премедикацию;

Медсестра подготовит лабораторную посуду и направление в лабораторию; с диагностической целью берется 20-50 мл плевральной жидкости. Часть ее медицинская сестра на­правляет в лабораторию на физико-химическое и цитологическое исследование, другую часть помещает в стерильную пробирку и до­ставляет в микробиологическую лабораторию на бактериологическое исследование (для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам).

Во время манипуляции медсестра будет ассистировать врачу и следить за состоянием пациента;

Во время проведения плевральной пункции медицинская сестра последовательно подает врачу:

Антисептик для хирургической обработки рук врача;

Тампоны для обработки пункционного поля, смоченные антисептиком;

Шприц с новокаином для местной анестезии;

Шприц с пункционной иглой, затем резиновый переходник с зажимом, лабораторную посуду, после забора материала подсоединяется электроотсос.

После манипуляции медсестра обеспечит наблюдение за пациентом. Необходимо провести тугое бинтование грудной клетки простыней, доставить больного в палату на каталке, обеспечить постельный режим в течение суток, наблюдать за общим состоянием, повязкой.

Осложнения: 1) коллапс, обморок, тахикардия за счет быстрого смещения органов средостения после выведения большого количества жидкости из плевральной полости; 2) повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка; 3) брадикардия вследствие раздражения листков плевры); 4) пневмоторакс (появление болей в области пункции, кашель); 6) инфицирование плевральной полости при нарушении правил асептики и антисептики; 7) ранение паренхимы легкого; 8) ранение органов брюшной полости.