Рак пищевода (противопоказания к лучевой терапии). Методы лечения рака пищевода: операция и лучевая терапия Виды лучевой терапии

Злокачественная опухоль пищевода (рак пищевода) занимает 6-е место по распространенности среди злокачественных новообразований. Среди основных методов лечения рака пищевода - хирургическое лечение, и лучевая терапия.

Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения рака пищевода (при начальных стадиях заболевания без признаков и когда радикальная хирургическая операция невозможна по каким-либо причинам), а может использоваться в комбинации с хирургией и/или химиотерапией. Облучение может осуществляться как дистанционным, так и контактным методом. Во втором случае источник излучения помещается в просвет пищевода вблизи опухоли.

Применение лучевой терапии для лечения рака пищевода оказывает влияние как на само опухолевое образование (уменьшение размера, уменьшение активности роста, лучшая операбельность), так и на пути оттока лимфы от пищевода, убивая опухолевые клетки, которые могут быть в регионарных лимфатических узлах.

При операбельном раке пищевода лучевая терапия осуществляется курсами, до и после операции. До хирургического вмешательства радиотерапия применяется при инфильтративной и недифференцированных формах рака, а также расположении опухоли в средней и верхней части пищевода – в местах, где радикальное удаление опухоли достаточно сложно. После хирургического вмешательства радиотерапия проводится, когда при операции не удалось убрать опухоль радикально, или если имеется риск попадания раковых клеток в окружающие ткани.

При неоперабельных формах рака пищевода радиотерапия применяется обычно как часть комплексных схем лечения, вместе с химиотерапевтическим лечением. Например, использование комбинации препаратов цисплатины и 5-фторурацила вместе с радиотерапией (с дозой 50 Гр) примерно у 20 % больных приводит к полной регрессии опухолевого процесса.

При запущенных формах рака, при наличии отдаленных метастазов, хирургическое лечение бесполезно в связи с распространенностью опухолевого процесса. Для данной группы больных основной задачей является сохранение или восстановление энтерального питания (которое нарушено из-за развития опухоли). Среди паллиативных методов, которые используются в этих случаях, - эндоскопическая лазерная или электро- коагуляция, транстуморальная интубация пищевода через место сужения и лучевая терапия (внутриполостная).

Внутриполостное облучение проводится путем помещения радиоактивных источников в просвет зонда, который устанавливается в просвет пищевода в области расположения опухоли. При стенозе пищевода состояние больного может улучшиться за счет использования парентерального питания и/или гастростомии, которые предшествуют осуществлению программы паллиативной лучевой терапии.

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры

Итальянская клиника Сан-Рафаэль пользуется заслуженным авторитетом, как медицинский центр, оказывающий качественные услуги по диагностике и лечению широкого ряда онкологических заболеваний. Центр имеет в своем составе Отделение онкогематологии, гематологии и трансплантации костного мозга и др.

Американский Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга является одним из известнейших и крупнейших онкоцентров не только в США, но и во всем мире. Имеет первоклассное лечебное оборудование, активно применяет в лечении злокачественных опухолей передовые разработки и методики.

6983 0

Несмотря на прогресс, наблюдаемый при лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем. Поэтому основным направлением работы по улучшению отдаленных результатов лечения является активное выявление «раннего» рака пищевода и соответственно раннее радикальное хирургическое вмешательство. Однако современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к оперативным вмешательствам и при «позднем» раке пищевода, сделать их более радикальными за счет расширения границ резекции, а также использования расширенной лимфаденэктомии.

В настоящее время применяют три основных стратегических подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хирургическое или только лучевая терапия), комбинированное лечение и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит только в восстановлении просвета пищевода в месте опухоли.

Что касается лучевой терапии, то ее проводят как при операбельном, так и при неоперабельном раке пищевода, в дополнение -к хирургической операции и самостоятельно. В первом случае курс лучевой терапии проводят и до, и после операции: до операции — для уменьшения размеров опухоли, ее девитализации и подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции смысл лучевой терапии — в воздействии на возможные пути и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отдела пищевода, где хирургическая операция дает, как правило, плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время остается методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получает комбинированная радиохимиотерапия. Причем, кроме наружного облучения в дозе 40—60 гР с разделением ее примерно на 20—30 фракций, применяют и внутрипросветное облучение с помощью специальных зондов в дозе 8—10 Гр.

Последняя методика не свободна от специфических осложнений — образования язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Из химиопрепаратов наряду с хорошо известными препаратами — антиметаболитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, митомицин, блеомицин, лейковорин), применяют и новые лекарства, например препараты платины (цисплатин). Сведения об эффективности такого лечения противоречивы: сообщаются результаты от хороших , сравнимых с эффектом эзофатэктомии 5-летняя выживаемость около 20 %, до плохих .

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются единственной надеждой продлить жизнь больного. Известно, однако, что раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно страдать. Дело в том, что дисфагия от лучевого отека тканей усиливается, может возникнуть полная непроходимость пищевода. Поэтому перед проведением курса лучевой терапии создание гастростомы обязательно. Кроме того, у подобных пациентов отрицательное воздействие этих видов терапии на иммунную систему и кроветворение бывают выражены в наибольшей степени.

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространенность опухоли и наличие метастазов и осложнений (свищ), так и общее состояние пациента. Опухоль может быть резектабельной (что определяется в основном только во время вмешательства), но тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст больного не позволяют производить радикальную операцию.

Общеизвестно, что рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аорты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает жизненно важные органы (чаще всего трахею) и рано метастазирует. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. Понятно, что при выявлении рака такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию. К сожалению, такие решения принимаются очень редко.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа радикальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым относится широко распространенная до недавнего времени экстирпация пищевода по Добромыслову—Тореку. Пищевод при этом резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пищевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде концевой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким образом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии нескольких месяцев после улучшения общего состояния больного и при отсутствии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап операции.

Обычно искусственный пищевод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном тоннеле. Основным недостатком подобного вмешательства наряду с довольно высокой смертностью является низкое качество жизни больных, перенесших операцию. Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у!/3 пациентов — остальные обречены доживать до смерти с пищеводным и желудочным свищами.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.
1. Малоинвазивные эндоскопические методики:
а) эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняется при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли;
б) эндоскопическая мукозэктомия — выполняется при «уплощенной» опухоли и представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой оболочки через эндоскоп также с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;
в) эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера пораженного участка слизистой оболочки через эндоскоп; недостатком методики является невозможность последующего гистологического исследования;
г) фотодинамическая терапия — основана на разрушении опухоли свободными радикалами, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндоскоп после внутривенного введения фотосенсибилизатора;
д) инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы.
2. Операции резекции пищевода в различном объеме и одномоментной эзофаго пластики.

Что касается малоинвазивных эндоскопических методик лечения раннего рака пищевода, то они только недавно начали разрабатываться за рубежом . Мы считаем их неоправданными и опасными процедурами, в корне противоречащими принципам онкологического радикализма, поэтому подробно не рассматриваем. Мы считаем, что показания к таким операциям могут быть лишь специфическими и очень редкими: например, случайное выявление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим причинам больного.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом опасны не только из-за частых серьезных сердечно-легочных осложнений, но также из-за возможности смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства при раке пищевода является его субтотальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой лзоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее. При невозможности использования желудка для пластики искусственный пищевод формируют обычно из сегмента толстой кишки. Специальные инструменты, сшивающие аппараты, особые приемы и приспособления позволяют в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными и после которого отмечаются небольшое число послеоперационных осложнений и низкая смертность (около 4 %).

При этом 5-летняя выживаемость достигает 26—28 %, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что больные раком пищевода подвергаются операции, как правило, в запущенной стадии болезни. Необходимо заметить, что подобная операция показана лишь при локализации опухоли ниже уровня бифуркации трахеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов — переднебоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссекции используют также и видеотехнику. Определенное распространение получают также малоинвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо дальнейшее изучение.

Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирургических и онкологических позиций должна отвечать следующим требованиям:
1. Операция должна быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы.
2. Принимая во внимание магистральный тип строения лимфатической системы пищевода, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное метастазирование, следует выполнять суб- или тотальную резекцию пищевода (с пересечением его на шее).
3. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование рака пищевода, радикальные операции необходимо сочетать с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалять лимфатические коллекторы не только из средостения, но и из живота и на шее.
4. Наиболее подходящим органом для замещения удаленного пищевода является желудок. При этом в целях онкологического радикализма следует удалять кардию и малую кривизну как зоны регионарного метастазирования. Таким образом, оптимальным трансплантатом является изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка.
5. Путь проведения трансплантата на шею может быть загрудинным и заднемедиастинальным. Преимущество первого — профилактика сдавления трансплантата в случае рецидива рака в средостении. Основной недостаток — значительно большая длина этого пути по сравнению с заднемедиастинальным.

Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомия при раке пищевода, выполняемая в сочетании с суб- и тотальной его резекцией. Лимфаденэктомия или лимфодиссекция представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех выявленных макро- и микроскопических очагов.

Она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже явно пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент. Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и превентивный характер.

В соответствии с анатомическим расположением основных лимфатических коллекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую, последовательную) и расширенную (радикальную, адекватную) лимфаденэктомию.

Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее определенных групп лимфоузлов независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного, медиастинального и абдоминального.

Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тщательном соблюдении адекватной методики и техники, деликатном обращении с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает числа интра- и постоперационных осложнений. Напротив, многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода.

При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиативных шунтирующих операций, таких как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое качество жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возможность проведения адьювантного лечения (лучевая или химиотерапия).

Только лучевую терапию проводят в настоящее время в основном неоперабельным больным. У остальных пациентов целым рядом исследователей признается целесообразным комбинировать такое лечение с хирургическим, особенно при запущенньгх стадиях рака пищевода. При этом лечение показано как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адьювантной терапии, которые, по мнению многих исследователей, в состоянии значительно улучшить отдаленные послеоперационные результаты.

При неудалимых опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухоли, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения подобных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотечения, пищеводного свища.

Противопоказанием к проведению эндоскопических методов восстановления проходимости пищевода может явиться общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить исследование и вмешательство, а также ожидаемая очень короткая продолжительность жизни больного [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, выполняют эндопротезирование пищевода. Для этого под эндоскопическим контролем проводят бужирование опухоли пищевода полыми бужами по металлической струне-проводнику, а затем в сформированный канал помещают пластмассовую трубку одной из предложенных конструкций и оставляют ее в пищеводе на долгое время (рис. 53). Если такое паллиативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания.

Рис. 53. Стент, введенный через зону опухоли нижней трети пищевода в желудок (обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

В клинике Ассута при лечении рака пищевода в Израиле с пациентом взаимодействует команда высокопрофессиональных врачей, среди них – онкологи, хирурги, лучевые терапевты, специалисты по реабилитации, диетологи и др. Используются такие инновационные методы, как:

• Минимально инвазивная хирургия.
• Эндоскопическая хирургия.
• Радиотерапия.
• Таргетная терапия.

Кроме того, предлагается участие в клинических исследованиях.

Получить консультацию

Хирургия

Это базовый в Израиле, когда болезнь не затронула лимфатические узлы. Чаще всего проводится эзофагэктомия, существует несколько подходов к ее выполнению. Врач порекомендует наиболее подходящую технику исходя из расположения опухоли и наличия/отсутствия вторичных очагов.

Как правило, операция включает удаление:

• части или полностью пищевода;
• сегмента желудка;
• лимфатических узлов, близко расположенных к злокачественному очагу.

Сохранившаяся часть желудка подтягивают вверх и соединяют с сегментом пищевода. Может быть необходима питательная трубка, пока пациент не будет в состоянии самостоятельно принимать пищу.

Потенциальные побочные эффекты хирургии включают:

• утечку из анастомоза;
• затрудненное глотание;
• изжогу;
• проблемы с пищеварением.

Химиотерапия при лечении рака пищевода в Израиле

Химиотерапия применяет цитостатические препараты в борьбе с раком, останавливая его рост. Химиопрепараты, двигаясь по кровотоку, достигают злокачественные клетки по всему организму.

Для их введения в организм используют инъекции, капельницы (для внутривенного вливания), помпы.

Список возможных вопросов, которые можно задать врачу в клинике Ассута:

• Почему в данном случае необходимо лечение цитостатическими препаратами?
• В чем задача химиотерапии в конкретном случае?
• Существуют ли альтернативы?
• Как выполняется лечение?
• Потребуется ли центральный катетер?
• Каковы долгосрочные и краткосрочные побочные действия?
• Какие меры можно предпринять, чтобы облегчить нежелательные последствия терапии?
• Какова длительность курса?
• Химиотерапию будут проводить амбулаторно или потребуется госпитализация?

Химиотерапия при раке пищевода до операции

Большинству пациентов, которые проходят хирургическое лечение рака пищевода, назначают терапию цитостатиками. Результаты клинических исследований показывают, что такое лечение снижает риск рецидива на 2 и 3 стадии заболевания. А также этот вид лечения уменьшает размер злокачественного образования, чтобы хирургу было его легче удалить. Часто применяется схема препаратов – цисплатин и фторурацил (5-фу).

Химиотерапия при раке пищевода до и после хирургии

При диагнозе нижней части пищевода или расположении опухоли в пищеводно-желудочном переходе может потребоваться химиотерапия до и после операции (периоперативная). Она уменьшает размеры опухоли и шансы возврата заболевания.

Сочетание химиотерапии и радиотерапии

Такой вид лечения иначе именуют химиолучевой терапией. Иногда его назначают до операции, чтобы снизить риск рецидива.

Если опухолевый процесс не распространился, но его трудно удалить, химиолучевая терапия способна уменьшить новообразование. После этого хирург сможет удалить его. Такой вид лечения рака пищевода эффективен до хирургического вмешательства при аденокарциноме и плоскоклеточной типе раке.

Когда операцию нельзя проводить или пациент не дает согласие, как самостоятельный метод врачи могут рекомендовать химиолучевую терапию, особенно при плоскоклеточной раке в верхней трети пищевода. Многие специалисты полагают в данной ситуации, что результаты этого лечения также эффективны, как и операция.

Химиолучевая терапия – достаточно интенсивное лечение. Трудно пройти весь курс, и побочные эффекты будут более серьезными, чем по отдельности. При принятии решения врач будет оценивать состояние здоровья, сможет ли пациент перенести его.

Задать вопрос врачу

Химиотерапия при раке пищевода для контроля симптомов

При возникновении в организме метастаз химиотерапию рекомендуют для сокращения опухолевого образования, замедления роста заболевания, ослабления его проявлений, к примеру, трудностей при глотании. Лечение представляет в основном комбинации цитостатических средств. Они будут поступать в организм посредством капельницы и таблеток. Основная задача – облегчить состояние пациента, чтобы нежелательные последствия терапии не перевешивали преимущества.

При аденокарциноме пищеводно-желудочного перехода или наличия большого количества белка HER2 на поверхности раковых клеток может быть рекомендована таргетная терапия – герцептин с цитостатиками.

Если химиотерапия оказывается неэффективной, может быть предложено лечение рака пищевода лазером или размещение стента, чтобы еда проходила вниз по пищеводу.

Перед химиотерапией стоит проконсультироваться с врачом по поводу принимаемых БАД, лечебных трав, растительных препаратов. Они могут снизить эффективность цитостатиков.

Препараты химиотерапии при раке пищевода

Врачи применяют несколько различных лекарственных средств и их комбинаций в лечении этой болезни. Результаты выше, когда используется несколько препаратов.

Выбор определяется типом рака пищевода и стадией недуга. На основе исследований было обнаружено, что определенные цитостатики более эффективны в лечении аденокарциномы, другие – при терапии плоскоклеточного рака. Если химиотерапия рассматривается на поздних стадиях рака пищевода, ее подбирают так, чтобы возникло минимальное количество побочных эффектов.

Химиопрепараты:

• Эпирубицин.
• Фторурацил, также называемый 5-ФУ.
• Капецитабин, другое наименование - Кселода.
• Цисплатин, а иногда используется карбоплатин.
• Оксалиплатин.
• Паклитаксел (Таксол).

Обычно назначается сочетание 2 или 3 препаратов – комбинации, к примеру, ECF включает эпирубицин, цисплатин и фторурацил.

Некоторые из наиболее распространенных комбинаций для аденокарциномы пищевода:

• CF или CX - цисплатин и фторурацил или капецитабин и цисплатин.
• ECF - эпирубицин, цисплатин и фторурацил.
• EOX - эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин.

Также израильские врачи применяют иринотекан и винорелбин.

Для введения большинства препаратов используют капельницы. Для приема фторурацила понадобиться центральный катетер и непрерывное поступление препарата в организм на протяжении нескольких дней или недель. Помпу (насос) устанавливают в клинике.

Капецитабин – это фторурацил в таблетках. Принимать таблетки для пациентов часто проще. Дважды в день прописывается препарат в течение всего курса лечения рака пищевода в Израиле.

Большинство комбинаций цитостатиков дают в амбулаторных условиях, иногда требуется остаться на ночь.

Узнать цены на лечение

Побочные эффекты химиотерапии при раке пищевода

Лечение цитостатиками вызывает определенные побочные эффекты, которые обусловлены рядом факторов:

• назначенными препаратами;
• дозировкой лекарства;
• индивидуальной реакцией организма.

Не у каждого пациента возникают все возможные побочные действия. Некоторые люди реагируют больше, чем другие. И разные препараты имеют различные нежелательные последствия. Поэтому нет возможности точно предсказать. Большинство побочных действий длятся несколько дней, пока продолжается прием лекарств. Список некоторых распространенных нежелательных проявлений:

• Сокращение количества клеток крови.
• Повышенный риск инфекции.
• Тошнота.
• Диарея.
• Истончение волос или выпадение.
• Стоматит.
• Усталость.

Химиотерапия и радиотерапия

Облучение может быть назначено в тоже время, что и химиотерапия. Метод называется химиолучевой терапией. Облучение дают каждый будний день 5 недель.

Применяются разные методики проведения химиолучевой терапии. Пациент может получать химиотерапию в процессе курса облучения. Иногда больной проходит несколько циклов химиотерапии, прежде чем начать радиотерапию.

Химиолучевую терапию могут назначить до операции или вместо нее. Применяется несколько различных химиотерапевтических препаратов. Чаще всего рекомендуют сочетание цисплатина и кселоды.

Цисплатин дают внутривенно, в амбулаторных условиях, иногда требуется остаться на ночь. Капецитабин в таблетках принимают два раза в день весь курс терапии.

Радиотерапия проводится каждый будний день 5 недель. Большинство пациентов проходит химиолучевое лечение рака пищевода в амбулаторных условиях, однако из-за отрицательных последствий лечения иногда требуется госпитализация.

Побочные эффекты химиолучевой терапии

Данный вид лечения является довольно интенсивным. Могут возникнуть нежелательные явления химиотерапии и облучения – снижение клеток крови, повышенная утомляемость, покраснение кожи в области обработки, тошнота, боль в горле, потеря веса.

Тошнота

Доступны эффективные препараты для устранения этого симптома.

Воспаление горла

У большинства пациентов, которые проходят это лечение, болит горло. Проблемы с глотанием могут усугубляться в процессе продолжения терапии. Врач назначит обезболивающие препараты, может рекомендовать некоторое время твердую пищу заменить жидкой. Некоторые пациенты используют помпу для приема анальгетиков, это обеспечивает постоянную дозу лекарства и комфорт на протяжении лечения рака пищевода.

Утрата массы тела

Из-за проблем с глотанием больные могут терять вес. Не стоит слишком беспокоиться об этом. В случае серьезной ситуации врач может предложить размещение питательной трубки (гастростомической или еюностомической) до тех пор, пока пациент не оправиться после терапии и не станет нормально питаться.

Заказать бесплатный звонок

Лучевая терапия при раке пищевода

Лучевая терапия использует ионизирующую радиацию в лечении злокачественного заболевания.

Врачи клиники Ассута часто используют радиотерапию. Может быть рекомендована комбинация цитостатиков и облучения с целью вылечить болезнь, а также до хирургии или вместо нее. Чаще данный вид лечения рака пищевода назначают вместо операции при поражении верхней трети пищевода, особенно при плоскоклеточном раке.

Если болезнь диагностирована на поздних стадиях, облучение также используется. Оно может уменьшить объем опухоли и ослабить симптомы, которые провоцирует новообразование.

По преимуществу используют наружную лучевую терапию при раке пищевода, но, помимо нее, иногда рекомендуется внутренняя – брахитерапия, когда источник радиоактивного излучения размещают внутри пищевода.

Во время приема врачу в клинике Ассута можно задать любые интересующие вопросы. Примерный список:

• Почему в данном случае рекомендуется радиотерапия?
• Какова ее задача?
• Необходима дистанционная радиотерапия или брахитерапия, либо оба вида?
• Есть ли возможность выбора?
• Как долго будет проходить лечение?
• Каковы возможные – краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты?
• Необходима ли специальная диета на этот промежуток времени?
• Может ли пациент предпринять какие-то меры, чтобы облегчить побочные эффекты?

Внешнее облучение проводится в Институте лучевой терапии при клинике Ассута, в основном амбулаторно. Продолжительность курса зависит от задачи лечения рака пищевода в Израиле – вылечить болезнь или ослабить ее проявления.

Радиотерапия, направленная на избавление от рака пищевода, предполагает проведение курса длительностью от 4 до 6 недель. Радиационный онколог рассчитает полную дозу облучения и разделяет ее на мелкие процедуры – фракции.

В день возможно получить одну фракцию, лечение проводится в будние дни, пока не будет дана суммарная доза. Врачи назначают радиотерапию таким образом, чтобы сбалансировать побочные эффекты с эффектом лечения рака пищевода.

Лучевая терапия для контроля проявлений болезни предполагает получение меньшего количества фракций. Это может быть одна обработка в день в течение нескольких дней или ряд процедур с перерывом в несколько дней между каждой.

Планирование лучевой терапии при раке пищевода

Прежде чем начать лечение команда радиационных онкологов тщательно планирует внешнюю радиотерапию. Рассчитывается суммарная доза и определяется зона обработки. Процесс планирования может занимать от нескольких минут до двух часов. Будет проведено КТ или МРТ для точного определения опухоли и структур вокруг нее.

Площадь обработки может быть размечена особыми знаками (крошечными татуировками).

Если поражен верхний сегмент пищевода, необходима будет маска для сохранения неподвижного положения, пока проходит лечение.

Несколько дней может потребоваться для решения окончательных деталей плана.

Получение лучевой терапии при раке пищевода в Ассуте

Линейные ускорители имеют большие размеры. Машина может быть зафиксирована в одном положении или вращаться вокруг тела, обеспечивая облучение с разных направлений. Врач подробно объясняет пациенту, что будет происходить. Сеанс занимает от одной минуты до нескольких. Важно сохранять нужное положение.

Отправить заявку

Брахитерапия в лечении рака пищевода в Израиле

Брахитерапия – это вид лучевой терапии, когда источник облучения располагается внутри тела, а не снаружи – от линейного ускорителя. Данный вид лечения используется не так часто, как внешняя радиотерапия. Обычно брахитерапию применяют, чтобы замедлить развитие болезни, вместо того, чтобы вылечить ее. Например, после установки стента, чтобы облегчить процесс глотания.

Радиоактивный источник помещают внутрь пищевода на определенное время. Это обеспечивает высокие дозы облучения непосредственно опухоли. Поскольку радиация плохо распространяется через ткани тела, окружающие здоровые зоны получают значительно меньшую дозу, серьезно не страдают. Площадь облучения ограничена приблизительно 1 см вокруг радиоактивного источника.

Применяется два способа для предоставления такого лечения рака пищевода в Израиле посредством эндоскопа или назогастрального зонда.

Врач может разместить радиоактивный источник во время эндоскопии. Эндоскоп, похожий на гибкий телескоп, опускают в горло. Он оснащен светом и камерой, поэтому врач видит внутреннюю область. Перед началом процедуры пациенту дают успокоительное или легкий анестетик. Радиоактивный источник устанавливается рядом с опухолью. Радиоактивный материал герметизируется внутри трубки, поэтому не может вытечь.

По такому же типу используется назогастральный зонд. Его вводят через нос, опускают вниз по задней части горла к желудку. Устанавливают радиоактивный источник и извлекают зонд.

Побочные эффекты лучевой терапии

Побочные действия обусловлены зоной обработки. При лечении рака пищевода эта область может простираться до середины грудной клетки.

Нежелательные последствия включают:

• кратковременную болезненность при глотании;
• сухую боль в горле, что затрудняет процесс глотания;
• повышенную утомляемость;
• покраснение кожного покрова в зоне обработки;
• потерю волос на теле в области лечения.

Подобные явления обычно возникают постепенно на протяжении всего курса, могут усилиться к концу. Пациент обычно в состоянии есть только жидкую или очень мягкую пищу к концу терапии.

Если наблюдается тошнота, назначаются противорвотные препараты. Изменения кожного покрова у большинства людей незначительно, у некоторых отмечается больше проблем.

Побочные эффекты лучевой терапии при лечении симптомов

Если в организме возникли вторичные очаги заболевания, может быть назначено лишь несколько процедур. Поэтому, вероятно, что какие-либо нежелательные проявления будут отсутствовать. Лучевая терапия направлена на улучшение состояния и самочувствия.

Побочные эффекты брахитерапии

Брахитерапия также имеет определенные нежелательные последствия лечения. Она может стать причиной болезненных ощущений при глотании. Иногда возникают язвы внутри пищевода. Врач назначит обезболивающие лекарства. В этот период рекомендуют жидкую или очень мягкую пищу.

Долгосрочные побочные эффекты лучевой терапии

Как внутренняя, так и внешняя радиотерапия может вызывать долгосрочные последствия. К примеру, спровоцировать сужение или стриктуру пищевода. Это создаст трудности при глотании. Может быть проведена небольшая операция (дилатация), чтобы расширить орган. Обычно это выполняется в процессе эндоскопического вмешательства.

Таргетная терапия рака пищевода

Таргетные препараты помогают организму контролировать рост злокачественных клеток.

Герцептин в лечении метастатического рака пищевода

При аденокарцине пищеводно-желудочного перехода, которая распространилась на другие части тела, может быть рекомендован трастузумаб (герцептин) в качестве первичного лечения рака пищевода. Его назначают с химиотерапией.

Герцептин эффективен, если только на поверхности раковых клеток находится большое количества белка her2. Перед назначением терапии проводятся генетические тесты.

Герцептин назначают в комбинации с цитостатиками – цисплатином и капецитабином или фторурацилом. Герцептин не может вылечить метастатический рак, но, согласно испытаниям, увеличивает выживаемость пациентов. Препарат вводят внутривенно, каждые три недели. Данное лечение рака пищевода продолжается, пока контролирует болезнь.

Побочные эффекты герцептина

Среди наиболее распространенных нежелательных проявлений отмечают: утомляемость, диарею, аллергические реакции, сыпь на коже. Этими симптомами можно управлять с помощью лекарств.

Герцептин способен вызывать повреждение сердца, поэтому регулярно проводятся тесты, чтобы выяснить, насколько хорошо работает орган.

Другие препараты таргетной терапии

Исследователи изучают препарат Авастин (бевацизумаб) в лечение рака пищевода, в том числе пищеводно-желудочного перехода.

Цены на лечение рака пищевода в Израиле

1. Консультация специалиста – 600 дол.
2. Гастроскопия с проверкой на Хеликобактер пилори - 1080 дол.
3. Общий анализ крови – 260 дол.
4. ПЭТ-КТ – 1670 дол.
5. Биохимический анализ – 280 дол.
6. Исследование материалов (биоптата) – 680 дол.
7. Исследование на онкомаркеры – 240 дол.
8. Эзофагоскопия – 370 дол.
9. УЗИ – 340 дол.
10. Target Now – 9 250 дол.
11. Химиотерапия – 1180 дол.
12. Лекарства – от 360 дол.
13. Лучевая терапия – 140 дол.
14. Эзофагэктомия – 59 000 дол.
15. Полная резекция – 75 000 дол.
16. Частичная резекция – 59 000 дол.

Заканчивая работу о хирургическом лечении больных раком пищевода, нельзя хотя бы вкратце не остановиться на широко применяемом для лечения карциномы пищевода лучевом методе.

Рак пищевода — , при котором воздействие лучей должно давать хороший эффект. Claire и Japha, Morrison считают, что при раке верхних двух третей пищевода следует применять лучевое лечение. Наблюдения Trautmann, Papillon, Goyon, Dufek, Lill, Dunlop, Barth, Kern и др. показывают, что рентгенотерапия при раке пищевода дает паллиативный эффект.

Dufek, Lill применили рентгенотерапию у 56 больных. Из них 83% умерли в первый год, до 3 лет никто не дожил, средний срок жизни был 6,7 месяца, в то время как из радикально оперированных ими 9 больных один живет около 5 лет.

Scheel, применивший лучевое лечение у 399 больных раком пищевода, сообщил, что отдаленные результаты плохие: только двое прожили без рецидива 5 лет. Плохие результаты получил и КбЫег: из 296 больных раком пищевода у 55% лечение было прервано из-за повышенной температуры и лейкопении, 81% больных умерли к концу 1-го года, после 2 лет живы 3%.

Л. М. Гольдштейн, применявший метод долговременного дробного облучения через несмещаемую свинцовую решетку, отметил также, что лечение носило паллиативный характер; 75% больных умерли в течение 1-го года; ни один не пережил 5 лет.

В нашей стране Я. Г. Диллон один из первых стал широко пользоваться лучевой терапией при раке пищевода. Он применил рентгеновское облучение со многих полей, концентрически расположенных вокруг очага, и получил хорошие непосредственные результаты. По данным Т. Г. Лариощенко и С. И. Алексеевой, использовавших методику Диллона у 58 больных, хороший паллиативный результат наблюдался у 28 и клиническое непосредственное излечение — у 15.

С введением в практику рентгенотерапии ротационного метода облучения как непосредственные, так и отдаленые результаты лечения больных раком пищевода стали лучше.

По Gunning, из 88 больных, леченных рентгеновыми лучами ротационным методом, 77 получили полный курс и у 50 из них не отмечалось признаков заболевания. Через 3 года были здоровы 8 больных, через 5 лет — 4, через 6 лет- 1 больной. Автор отмечает, что метод применялся у неоперабельных больных при любой локализации опухоли в пищеводе. Если облучать операбельных больных, результаты, возможно, были бы лучше.

Scharer сообщил о результатах лучевого лечения 155 больных на вращающемся столе. Из них 2% больных были здоровы 5 лет, 4% -3 года; у 17% наступило улучшение, 4,5% умерли от метастазов, у 57%-изменения отсутствовали или отмечено ухудшение. У 17 больных было кровотечение, у 34 — перфорация пищевода. Scharer считает, что по сравнению с облучением полями ротационное лечение немного лучше.

А. И. Рудерман приводит данные о 302 больных раком пищевода, подвергнутых ротационному облучению. Из 302 больных клиническое излечение наблюдалось у 37%, паллиативный эффект — у 39%. Из группы «клинически излеченных» жили более 2 лет 16% больных, более 4 лет — 7% и более 5 лет — 5 больных.

Adler и Deeb сообщили, что после смерти 2 больных раком пищевода через 17 и 34 месяца после комбинированного наружного и внутриполостного лечения во время секции в пищеводе не удалось обнаружить остаточную опухоль.

С 1958 г. в отечественной литературе появились первые сообщения о лечении больных раком пищевода радиоактивным кобальтом-телегамматерапии. В настоящее время телегачиматерапия с помощью отечественной установки ГУТ-Со-400 применяется во многих рентгенорадиологических и онкологических учреждениях нашей страны. Проводится детальное изучение как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения больных раком пищевода, исследуется влияние данного вида лучей на организм и т. д. Свидетельством повышенного интереса к телегамматерапии при раке пищевода является большое количество работ, посвященных этому вопросу.

1) от стадии рака пищевода,

2) от методики облучения,

3) от общего состояния больного и др. Тем не менее М. А. Волкова и Г. А. Зедгенидзе совершенно определенно отмечают, что результаты телегамматерапии гораздо лучше, чем рентгенотерапии.

По данным 3. Ф. Лопатниковой, из 200 леченых больных 24% живут более 2 лет и 5% -свыше 5 лет. По Г. А. Зедгенидзе, из 214 больных, подвергшихся облучению с помощью установки ГУТ-Со-400, 117 жили более

2 лет, 7 — 3 12 года, 2 — около 7 лет. Это лучшие результаты, описанные в отечественной литературе по вопросам лучевого лечения рака пищевода. Следует отметить, что 3. Ф. Лопатникова, помимо наружного облучения, в некоторых случаях применяла и внутриполостной метод гамматерапии. Кроме того, она назначала и химиотерапевтические препараты «с целью повышения эффективности лечения».

Результаты, полученные И. А. Поповой, В. П. Шакировой и Л. И. Сергеевой, гораздо хуже. Несмотря на то что, по данным Л. И. Сергеевой, из 130 больных раком пищевода, находившихся под наблюдением, у 2 была I стадия заболевания, у 58 — II, у 41 -III и только у 29 — IV стадия, более 2 лет жили только 8 человек.

Watson и Brown, применив глубокое рентгеновское облучение у 12 больных, отметили, что 5 из них живут и здоровы, а 7 умерли. Среди умерших у 4 на вскрытии признаков карциномы не обнаружено. Авторы делают вывод, что рак пищевода можно излечить глубокой рентгенотерапией с направленным пучком.

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Операция при раке пищевода :
(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.