Порто-кавальные анастомозы. Венозные анастомозы Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы."

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет»

Ковалевич К. М., Щербакова М. Н.

Межсистемные венозные анастомозы Учебное пособие Гродно 2006

Ковалевич К. М., Щербакова М. Н. Межсистемные венозные анастомозы: учебно-методическое пособие. - Гродно: ГрГМУ, 2006. - 16 с.

3-е переработанное издание.

В учебном пособии с использованием оригинальных рисунков представлены основные кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы, рассмотрено их клиническое значение. Данное пособие предназначается для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического, иностранного и медсестринского факультетов медицинского университета.

Рецензент – д.м.н., зав. кафедрой

хирургических болезней №2 СМОТРИН С. М.

Ответственный за выпуск: первый проректор ГГМУ, д.м.н., проф. ЖУК И.Г.

Введение

Понимание многих патологических процессов немыслимо без точного представления не только о ходе магистральных венозных стволов, но и об­ходных путей. Учет этих данных дает возможность правильно распознать заболевание, а также предвидеть тяжелые осложнения. Для хирурга при выборе способа оперативного вмешательства знание коллате­рального кровообращения является обязатель­ным. Таким образом, настоятельная потребность в точном знании особенностей венозных ана­стомозов совершенно очевидна. Между тем в учебниках по анатомии материал по отдельным венозным анастомозам не иллюстриро­ван, в связи с чем воспринимается с трудом, нет сведений об их клиниче­ском значении. Это явилось поводом для составления данного пособия, ко­торое поможет студентам в освоении материала по венозным анастомозам при подготовке к практическим занятиям.

Понятие о венозных анастомозах

Венозное русло во много раз превышает объем артерий и более разно­образно по строению и функции. В венозной системе дополнительными путями оттока крови, кроме основных глубоких вен и их притоков, служат еще и поверхностные, или подкожные вены, а также широко развитые ве­нозные сплетения, составляющие мощное окольное русло оттока. Некото­рые из них играют роль особых венозных депо. Притоки венозных стволов образуют разнообразные сети и сплетения внутри органов и вне их. Эти соединения, или анастомозы (от греч. anastomoo - снабжаю устьем, сообщаю, соединяю) способствуют движению крови в различных направлениях, перемещению ее из одной области в другую.

Венозные анастомозы играют исключительно важную роль в распреде­лении крови в областях организма и приобретают особое значение в пато­логии при нарушениях кровотока в основных венозных магистралях или их притоках, обеспечивая коллатеральное (окольное) кровообращение, то есть движение крови по путям, образованным боковыми ветвями основ­ных сосудов.

Венозная кровь от всего тела собирается в два главных венозных кол­лектора - верхнюю и нижнюю полые вены, несущие ее в правое предсер­дие. В брюшной полости, кроме системы нижней полой вены, имеется еще воротная вена с ее притоками, собирающими кровь от желудка, кишечни­ка, поджелудочной железы, желчного пузыря и селезенки.

Анастомозы, соединяющие притоки какой-либо крупной вены между собой, расположенные внутри бассейна разветвлений данного сосуда, яв­ляются внутрисистемными в отличие от межсистемных анастомозов, соединяющих притоки вен различных систем. Различают кава-кавальные и порто-кавальные межсистемные анастомозы (рис.1).

Система воротной вены вмещает в себе более половины всего количества крови организма и представляет очень важный отдел кровеносной систе-мы . Всякого рода нарушения кровотока в системе v. portae приводят к по-вышению давления и развитию синдрома портальной гипертензии . Причиной его может быть врожденное сужение, тромбоз или сдавление воротной вены (подпеченочный блок), заболевания печени (цирроз , опухоли), приводящие к сдавлению впутрипеченочных вен (внутрипеченочный блок) и нарушения венозного оттока по печеночным венам (надпеченочный блок). Острая непроходимость воротной вены заканчива-ется, как правило, смертельным исходом. Постепенное же нарушение кровообращения в её системе вызывает развитие коллатерального кровообращения благодаря внутрисистемным порто-портальным анастомозам (между притоками са-мой воротной вены), которые осуществляются, главным образом, бла-годаря венам желчного пузыря, желудочным венам и добавочным ворот-ным венам, и межсистемным порто-кавальным анастомозам.

Порто-кавальные анастомозы в норме развиты слабо. Они существенно расширяются при нарушениях оттока крови по воротной вене. В этом случае порто-кавальные анастомозы обеспечивают «сброс» крови в обход печени, не подвергшейся в ней дезинтоксикации, из системы воротной вены в систему верхней и нижней полых вен. Кровоток в обратном направлении не имеет большого практического значения.

Значение порто-кавальных анастомозов лишь относительное, скорее механическое, чем биологическое. Благодаря им понижается давле-ние в системе воротной вены, уменьшается сопротивление работы сердца.

Различают 4 основные группы анастомозов между притоками воротной и полых вен, образующих пути коллатерального тока крови.

Порто-кава-кавальный анастомоз в передней брюшной стенке (рис.5).

В области пупочного кольца имеется венозное сплетение во вла-галище прямой мышцы живота, которое сообщается с подкожным пупоч-ным сплетением. Из этих сплетений формируются вены из системы верх-ней и нижней полых вен (см. кава-кавальный анастомоз), а также vv. paraumbilicales, которые, располагаясь в переднем крае серповидной связки пе-чени рядом с заросшей пупочной веной (круглая связка печени), сообща-ются с левой ветвью воротной вены или с самим ее стволом в воротах пе-чени.

В образовании этого анастомоза принимает участие и пупочная вена, ко-торая часто сохраняет свой просвет. Полная облитерация наблюдается лишь в ее дистальном отделе на протяжении 2-4 см от пупка.

При застое крови в системе воротной вены происходит расширение околопупочных вен иногда до диаметра бедренной вены, а также вен передней брюшной стенки в окружности пупка, носящее название «caput Medusae», что наблюдается при циррозе печени и свидетельствует о большой опасности для жизни больного.

Анастомоз в стенке кардиального отдела желудка и брюшной час-ти пищевода (рис. 6).

От венозного сплетения грудной части пищевода vv. esophageales впадают в v. azygos и в v. hemiazygos (система верхней полой вены), от брюшной части - в v. gastrica sinistra, которая является притоком воротной вены.

При портальной гипертензии венозное сплетение в нижнем отделе пищевода чрезвычайно рас-ширяется, приобретает характер узлов, легко травмирующихся при прохо-ждении пищи и дыхательных экскурсиях диафрагмы. Расширение вен пи-щевода резко нарушает функцию кардиального сфинктера, вследствие чего наступает зияние кардии и забрасывание кислого желудочного содержимо-го в пищевод. Последнее вызывает изъязвление узлов, что может привести к смертельному кро-вотечению.

Анастомоз в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки (система Ретциуса) (рис. 7).

Из венозного сплетения восходящей и нисхо-дящей ободочной кишки формируются, соответственно, v. colica dextra, впадающая в v. mesenterica superior и v. colica sinistra - в v. mesenterica infe-rior, которые являются корнями воротной вены. Задняя стенка этих отде-лов толстой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к мышцам задней брюшной стенки, где расположены vv. lumbales - притоки нижней полой вены, вследствие чего часть крови от венозного сплетения восходящей и нисходя-щей ободочной кишки может оттекать в систему нижней полой вены.

При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение веноз-ного сплетения данных отделов толстой кишки, что может явиться причиной кишечного кровотечения.

Анастомоз в стенке прямой кишки (рис. 8 А, Б).

Выделяют внутреннее (подслизистое), наружное (подфасциальное) и подкожное венозные сплетения прямой кишки, которые непосредственно связаны друг с дру-гом. Кровь из внутреннего сплетения оттекает в наружное, а из последнего формируются v. rectalis superior - приток v. mesenterica inferior - одной из корней воротной вены и v. rectalis media, ко-торая впадает в v. iliaca interna - из системы нижней полой вены. Из подкожного венозного сплетения в области промежности формируется v. rectalis inferior, ко-торая впадает в v. pudenda interna - приток v. iliaca interna.

Главным дренирующим сосудом прямой кишки является верхняя прямокишечная вена, которая отводит кровь от слизистой оболочки и подслизистой основы анального канала и всех слоев тазового отдела кишки. В верх-ней прямокишечной вене клапаны не обнаружены. Нижние и средние прямокишечные вены имеют более регионарное значение в оттоке крови от органа, они весьма изменчивы и могут иногда отсутствовать с од-ной или обеих сторон. Застой крови в системе нижней полой вены, или во-ротной вены, может способствовать развитию варикозных расширений вен прямой кишки и образованию геморроидальных узлов, которые могут тромбироваться и воспаляться, а при акте дефекации повреждения узлов приводят к геморроидальным кровотечениям.

Рис. 8. Схема анастомоза в стенке прямой кишки.

1 - v. cava inferior; 2 - v. iliaca communis sinistra; 3 - v. iliaca interna sinistra; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - v. rectalis media sinistra; 6 - v. pudenda interna sinis-tra; 7 - v. rectalis inferior sinistra; 8 - v. rectalis superior; 9 - v. mesenterica interior; 10 - v. portae.

Кроме упомянутых порто-кавальных анастомозов встречаются еще и до-полнительные анастомозы, расположенные в забрюшинном пространстве: между ве-нами colon descendens и v. renalis sinistra; между притоками v. mesenterica supe-rior и v. testicularis dextra; между v. lienalis, v. renalis sinistra и корнями v. azygos или v. hemiazygos.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анатомия человека / Под ред. М. Р. САПИНА. - М.: Меди-цина, 1987. - Т. 2. С. 215-240.

2. Анатомия человека / Под ред. М. Г. ПРИВЕСА. - М.: Медицина, 1985.- С. 434-453.

3. ДОЛГО-САБУРОВ Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообраще-ния у человека. - Л. : Медгиз, Ленингр. отдел., 1956. - 142 с.

4. ЗЛОТНИКОВ М. Д. Отдельные венозные системы и их взаимоотно-шения // Венозная система человека: Атлас. - М.: Медгиз, 1947. - Кн. 1.- С. 1-107.

5. ИВАНОВ Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека: В 2 т. - М.: Медгиз, 1949. - Т.2. - С. 520-572 .

6. ТОНКОВ В. И. Учебник анатомии человека: В 3 т. М.: Медгиз, 1953. - Т.2. - С. 73-107.

7. ФЕНИШ X. Карманный атлас анатомии человека на основе Между-народной номенклатуры / При участии В. Даубера; Пер. с англ. С. Л. Каба-ка, В. В. Руденка; Пер. под ред. С. Д. Денисова. - Мн.: Выш. шк., 1996.-464с.

8. Хирургические болезни / Под ред. М. И. КУЗИНА. - М.: Меди-цина, 1986. - 453с.

Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы."

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246).

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna , и далее v. iliaca communis - из системы v. cava inferior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales , идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы , имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы») .

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior ), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).

6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.

Видео анатомии портокавальных анастомозов

Венозные анастомозы

В организме человека выделяют три системы вен: верхней полой, нижней полой и воротной, по которым оттекает венозная кровь от определенных областей. При затруднении кровооттока по одной из них за счет портокавальных, кава-кавальных и кава-портокавальных анастомозов формируются пути коллатерального кровооттока.

Кава-кавальные анастомозы

1. На передней стенке грудной и брюшной полостей.

Эти анастомозы образованы соустьями верхней и нижней надчревных вен, v. epigastrica superior et v.epigastrica inferior . Они формируют довольно обширную сеть, локализованную во влагалище прямой мышцы живота главным образом в области mesogastrium . Отсюда венозная кровь оттекает по двум направлениям: в верхнюю полую вену по vv. epigastricae superiores , которые впадают в vv. thoracicae internae , притоки плечеголовных вен; в нижнюю полую вену по vv. epigastricae inferiores , которые впадают в наружные подвздошные вены и по vv. epigastricae superficiales , впадающим в бедренную вену.

Параллельно верхней надчревной вене кровь оттекает также в грудонадчревные вены, vv. thoracoepigastricae , откуда через латеральную грудную вену попадает в подмышечную, плечеголовную и, наконец, в верхнюю полую вену.

2. На задней стенке грудной и брюшной полостей.

Анастомозы образуют непарная и полунепарная вены, v. azygos et v.hemiazygos , с поясничными венами, vv. lumbales . Эти вены по обеим сторонам позвоночника соединены друг с другом вертикальным анастомозом, называемым восходящей поясничной веной, v.lumbalis ascendens . Вверху каждая из восходящих поясничных вен продолжается: справа – в v. azygos , слева – в v. hemiazygos . Непарная вена на уровне IV-V грудных позвонков впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена впадает в непарную вену. Поясничные вены впадают в нижнюю полую вену. По этому кава-кавальному анастомозу венозная кровь при окклюзии верхней полой вены может течь ретроградно.

3. Венозные сплетения позвоночного столба.

В области шеи с этими сплетениями связаны притоки vv. vertebrales , впадающих в плечеголовные вены; в области груди – притоки vv. intercostales posteriores , впадающих в непарную и полунепарную вены. Следовательно, позвоночные и задние межреберные вены обеспечивают отток крови от позвоночных сплетений в систему верхней полой вены. В
поясничной области венозные сплетения позвоночного столба связаны с vv. lumbales , которые являются притоками нижней полой вены. По этому кава-кавальному анастомозу кровь поступает как в притоки верхней полой вены, так и в притоки нижней полой вены.

Портокавальные анастомозы

1. В области брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка.

Пищеводные вены, vv. esophageales , анастомозируя с v. gastrica sinistra , отводят кровь в v. azygos et v. hemiazygos и далее – в верхнюю полую вену. V. gastrica sinistra , анастомозируя по малой кривизне желудка с v. gastrica dextra , вливается в ствол воротной вены. В слизистой оболочке брюшной части пищевода при затруднениях оттока крови по воротной вене наблюдаются варикозные расширения вен , кровотечение из которых может быть смертельным.

2. В стенке прямой кишки.

Анастомозируют между собой три прямокишечные вены. По верхней, v. rectalis superior , кровь отводится в один из корней воротной вены – v. mesenterica inferior , по средним, vv. rectales mediae , кровь оттекает во внутренние подвздошные вены, по нижним, vv. rectales inferiores , – в vv. pudendae internae (притоки внутренних подвздошных вен). При затруднениях оттока крови в системе воротной вены (иногда и нижней полой вены) наблюдается варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой ).

3. На задней стенке брюшной полости.

Анастомозируют корни вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки, v. colica dextra et v.colica sinistra , из системы воротной вены и пристеночных поясничных вен, vv.lumbales , по которым кровь оттекает в нижнюю полую вену.

Кава-портокавальные анастомозы

На передней брюшной стенке, в окружности пупка располагается анастомоз между притоками воротной вены и обеих полых вен. Околопупочные вены, vv.paraumbilicales , образуют вокруг пупочного кольца многочисленные анастомозы с притоками верхней полой вены – vv.epigastricae superiores et vv. thoracoepigastricae и нижней полой вены – vv. epigastricae inferiores et vv. epigastricae superficiales . По околопупочным венам, проходящим вместе с заросшей пупочной веной (ligamentum teres hepati ) между листками серповидной связки печени, кровь поступает в ствол воротной вены или в ее внутрипеченочные ветви. Эти соустья между околопупочными и надчревными венами сильно расширяются при затруднениях оттока крови по стволу воротной вены и ее внутрипеченочным ветвям, например, при циррозе печени. Тогда под кожей передней и боковой стенок живота можно увидеть сильно расширенные извитые порто-кавальные анастомозы (образуется так называемая «голова медузы»).

Порто-кавальные анастомозы в норме развиты слабо. Они существенно расширяются при нарушениях оттока крови по воротной вене или при затруднениях кровотока по внутриорганным сосудам печени. В этих случаях порто-кавальные анастомозы обеспечивают «сброс» крови из системы воротной вены в систему верхней или нижней полых вен.

Кава-кавальные анастомозы обеспечивают окольное кровообращение при нарушении проходимости верхней или нижней полой вены. Существуют три главных анастомоза:

• на передней стенке брюшной полости между верхними и нижними надчревными венами, между поверхностной надчревной веной и грудонадчревными венами. Из верхних надчревных вен кровь поступает сначала во внутренние грудные вены, затем в плечеголовную и верхнюю полые вены. Нижние надчревные вены являются притоками наружной подвздошной вены, из которой кровь попадает в общую подвздошную и далее в нижнюю полую вены. При повышении давления в нижней полой вене сеть вен передней брюшной стенки расширяется и образует коллатеральные пути, отводящие кровь от нижних конечностей в верхнюю полую вену;
• у задней стенки брюшной полости анастомозируют начало поясничных вен (притоки нижней полой вены) и восходящие поясничные вены (притоки непарной и полунепарной вен (из системы верхней полой вены)). Кроме того, из позвоночного веночного сплетения кровь оттекает в поясничные вены (система нижней полой вены), задние межреберные вены (притоки парной и полунепарной вен) и позвоночные вены (притоки подключичной вены).

Портокавальные анастомозы при портальной гипертензии обеспечивают сброс крови из притоков воротной вены печени в венозные сосуды бассейна нижней и верхней полой вены. Имеются четыре главных анастомоза:

• кровь из воротной вены печени ретроградно по пищеводным ветвям левой желудочной вены попадает в пищеводные вены , которые являются притоками непарной вены. При затруднении кровотока в воротной вене печени вены подслизистого слоя желудка и нижнего отдела пищевода расширяются настолько, что образуются венозные узлы, которые нередко служат источником сильного кровотечения (возможно, с летальным исходом);
• в стенке заднепроходного канала верхняя прямокишечная вена (приток нижней брыжеечной вены из системы воротной вены печени) анастомозирует с истоками средних и нижних прямокишечных вен , которые являются притоками внутренней подвздошной и внутренней половой вен соответственно (из системы нижней полой вены). Одно из клинических проявлений портальной гипертензии - это геморроидальное кровотечение;
• в области пупка за счет околопупочных вен (лежат вокруг круглой связки печени) формируется анастомоз между воротной веной печени и притоками полых вен, которые идут в составе влагалища прямой мышцы живота (верхние и нижние надчревные вены), а также расположены под кожей (см. кава- кавальный анастомоз в области передней стенки брюшной полости). Варикозное расширение подкожных вен («голова медузы») - характерный симптом при затруднении портального кровообращения;
• в области задней стенки живота притоки почечных, нижних диафрагмальных и поясничных вен (из системы нижней полой вены) соединяются с истоками селезеночной, правой, левой ободочных и панкреатических вен (из системы воротной вены печени).