Введения в глаз лекарственных веществ. Локальные пути введения лекарственных препаратов в офтальмологии: преимущества и недостатки (обзор литературы) Количество капель лекарственного вещества для введения в глаза

Концентрация лекарственных средств в тканях и средах глаза во многом зависит от способов их введения. Значительным препятствием для проникновения во внутренние оболочки глаза служит так называемый гематоофтальмический барьер. В офтальмологии широкое применение получил гентамицина сульфат (гарамицин) - антибиотик группы аминогликозидов, хорошо проходящий гематоофтальмический барьер.

За последние годы появились новые антибиотики, обладающие более сильным бактерицидным и бактериостатическим действием и вместе с тем оказывающие меньше побочных влияний (менее токсичных), - глюкопептиды, стрептограмины и препараты других групп.

Лекарственные средства, вводимые местно, обладают неодинаковой проникающей способностью в ткани глаза: у водорастворимых медикаментов она больше, чем у жирорастворимых. Более высокий эффект наблюдается при введении лекарственных веществ с помощью ионофореза и фонофореза. Лекарственные препараты, вводимые парентерально, на своем пути преодолевают гематоофтальмический барьер. При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудистое русло и таким образом оказывают действие на весь организм.

При заболеваниях сосудистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва местное использование лекарственных средств (инстилляции, ретробульбарное введение) нередко сочетается с общим (системным) их применением.

При комбинированном способе лечения достигаются оптимальные условия для создания достаточной концентрации лекарственного вещества в очаге поражения глаза.

Как показали ауторадиографические исследования подкожного, внутримышечного, внутривенного и парабульбарного способов введения стероидов и антибиотиков, к наибольшему содержанию препарата в стекловидном теле приводит парабульбарное введение.

Ретробульбарный способ введения лекарственных веществ по эффективности лечебного действия близок к парабульбарному.

Орбитальная клетчатка очень рыхлая и нежная, поэтому вводимое лекарство довольно быстро распространяется в ней. В последнее время офтальмологи стали реже применять ретробульбарные инъекции в связи с возможностью получения различных осложнений (кровоизлияния в глазницу, ранение иглой склеры и зрительного нерва, проникновение концом иглы в нижнюю глазничную щель).

Внутривенное введение антибиотиков в офтальмологии практикуется редко, их назначают по строгим показаниям и с большой осторожностью (малая пробная доза с последующим переходом на терапевтическую дозу, медленное введение в вену). Лечение гнойных заболеваний вспомогательного аппарата глаза и глазницы должно проводиться по общим принципам лечения гнойно-септических заболеваний организма.

Большое значение в офтальмологической практике имеет местное применение антибиотиков в виде растворов глазных капель, глазных мазей, глазных лекарственных пленок. Растворы антибиотиков вводят также под конъюнктиву, ретробульбарно, в переднюю камеру и стекловидное тело. Антибиотики оказывают лечебное действие при местном введении методом электрофореза и фонофореза.

Введение лекарственных средств в ухо.

Введение лекарственных средств в нос.

Применение присыпок.

Применение пластыря.

Пластырь – густой консистенции липкая мазевая основа, покрытая непроницаемой марлей. Пластыри бывают фиксирующие для закрепления повязок и лечебные: бактерицидные, мозольные, согревающие, противозачаточные, противогрибковые и т д. Мазевая основа лечебных пластырей содержит активные лекарственные вещества.

Противопоказания: непереносимость действующего вещества пластыря, повреждение кожных покровов.

Присыпки или припудривание порошкообразными лекарственными веществами применяют для подсушивания кожи при опрелости и потливости. Поверхность на которую наносят порошок должна быть чистой.

В нос препараты применяют с целью:воздействия на слизистую оболочку носа, обеспечения носового дыхания (сосудосуживающие средства); иммуностимуляции; противовоспалительной терапии.

Показания: по назначению врача.

Противопоказания. Непереносимость назначенного препарата.

Капли перед применением необходимо подогреть до температуры тела или до комнатной температуры (+20…+25 о С). Для каждого пациента должна быть отдельная стерильная пипетка, или индивидуальный флакончик с лек.препаратом, совмещённый с пипеткой, стерильные салфетки. При введении масляных капель в нос пациента следует предупредить о том, что пациент почувствует вкус капель.

При введении мази в нос применяют стерильные ватные турунды, отдельно для каждого носового хода.

В ухо препараты применяют с целью:

· облегчения боли;

· воздействия различных лек.препаратов;

· размягчения серы.

Перед введением лекарственного препарата необходимо сначала провести туалет наружного слухового прохода. При закапывании капель в ухо их необходимо подогреть до температуры тела (+37…+38 о С), пользоваться стерильной пипеткой, необходимы также стерильные шарики.

Для закладывания мазей в ухо пользуются стерильными турундами, а мази должны быть комнатной температуры.

Целивведения глазных лекарственных средств:

· местное действие препарата;

· измерение внутри глазного давления;

· расширение зрачка для обследования.

Все лекарства и перевязочный материал должны быть стерильными, и предназначенными для глазной практики препараты вводят в нижний конъюнктивальный мешок чтобы не повредить чувствительную роговицу; не рекомендуют использовать сухие шарики. При внесении препарата не касаться ресниц, век, конъюнктивы.

Глаз - чувствительный к инфекции и травме орган. Для наружного лечения заболеваний глаз применяют глазные капли, а также глазные мази, которые можно наносить стерильной стеклянной палочкой или прямо из тюбика для индивидуального применения.

· Ингаляционный путь введения

Ингаляционный путь введения - введение в организм лекарственных средств путём их вдыхания (через дыхательные пути – через рот, нос). Ингаляционно можно вводить в организм газообразные вещества (закись азота, кислород), пары летучих жидкостей (эфир, фторотан), аэрозоли (взвесь в воздухе мельчайших частиц растворов лекарственных веществ).

Для удобства применения лекарственных средств ингаляционным путем выпускают специальные насадки для ингаляции этих препаратов как через нос, так и через рот. Эти насадки находятся в комплекте с аэрозольным ингалятором.

Преимущества ингаляционного пути введения:

· Действие непосредственно в месте патологического процесса в дыхательных путях.

· Попадание в очаг поражения минуя печень, в неизменном виде, что обусловливает высокую концентрацию лекарственного вещества.

Недостатки ингаляционного пути введения:

1. При резко нарушенной бронхиальной проходимости плохое проникновение лекарственного вещества непосредственно в патологический очаг.

2. Возможность раздражения слизистой оболочки дыхательных путей лекарственными веществами.

Введению лекарственных средств ингаляционным способом медицинская сестра должна обучить пациента, поскольку он выполняет эту процедуру, как правило, самостоятельно.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

· Пути и способы введения лекарственных средств в организм.

· Правила выписывания лекарственных средств.

· Правила получения лекарственных средств.

· Правила хранения лекарственных средств.

· Правила учета лекарственных средств.

· Правила хранения и учета наркотических лекарственных средств.

· Правила раздачи лекарственных средств.

· Особенности наружного и ингаляционного способов введения лекарственных средств.

Литература

Основная:

· Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 12.11.97

№ 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств» (с изменениями от 9 января 2001 г.).

· Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 23.08.99

№ 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)» (с изменениями от 9 января 2001 г.).

· Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2013г.512с: ил.- 309-339с.

· Лекция преподавателя.

Дополнительная:

1.Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела» для студентов т. 1,2 под.ред.Шпирна А.И., Москва, ВУНМЦ 2003 г.

2. Интернет ресурсы: http://www.med-pravo.ru/PRICMZ/SubPric/SubR.htm#Standart

Лечение затяжных и хронических патологических состояний органа зрения требует, зачастую, длительной медикаментозной терапии. Широкий спектр влияния многих препаратов, помимо лечебного воздействия, способствует развитию в ряде случаев общих побочных эффектов, что значительно ограничивает применение системного пути их использования. Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекарственных веществ. Местное введение препарата почти не оказывает влияния на общий обмен веществ, что делает этот способ лечения безопасным в тех случаях, когда системное лечение противопоказано . При этом создаются условия для непосредственной и селективной медикаментозной терапии патологического очага. Установлено, что концентрация препарата в тканях глаза при субконъюнктивальном пути его введения выше, чем при внутривенном, когда только 0,01-0,07% от введённой дозы достигает органа зрения .

Концентрация лекарственного препарата в тканях глаза определяется особенностями путей введения препарата, его количеством и физико-химическими характеристиками лекарственного вещества .

Как известно, к местным путям введения препарата относятся инстилляции глазных капель, закладывание мазей или лекарственных плёнок в конъюнктивальный мешок. К локальным инъекционным путям введения препарата в офтальмологии относятся: периокулярное введение, включающее субконъюнктивальные, субтеноновые (передние и задние), парабульбарные и ретробульбарные инъекции, а также интраокулярное введение, представляющее собой внутрикамерное и интравитреальное введение лекарственных препаратов или имплантатов .

Первыми попытками адресной доставки препаратов к заднему сегменту глаза были субконъюнктивальные, а затем и субтеноновые инъекции. В 1884 году доктор Коллер предложил использовать для местной анестезии кокаин, а с 1886 года доктор O. Haab начал выполнять субконъюнктивальные инъекции, в частности, вводить кокаин в теноново пространство глаза при энуклеациях.

Ретробульбарная инъекция выполняется в нижне-височном квадранте через кожу нижнего века над краем глазницы в положении иглы под острым углом относительно стенки орбиты на глубину примерно 38 мм по направлению к задней верхушке орбиты внутрь мышечной воронки . Осложнениями ретробульбарной инъекции могут быть повреждения глазного яблока (частота которых увеличилась в последние годы при использовании одноразовых шприцов), возможные аллергические реакции, ретробульбарная гематома с возможной окклюзией центральной артерии сетчатки, хемоз конъюнктивы, окулокардиальный рефлекс, атрофия зрительного нерва при его повреждении, паралич экстраокулярной мышцы с последующим косоглазием. С осторожностью ретробульбарная инъекция выполняется при задней стафиломе глазного яблока, высокой осевой миопии и энофтальме .

Парабульбарная инъекция способствует введению препарата в периферические пространства орбиты с последующей диффузией последнего в сторону глазного яблока, мышечной воронки и век. Она выполняется путём неглубокого вкола инъекционной иглы через кожу нижнего века, в основном, в нижне-височном квадранте и проведении иглы параллельно или под минимальным углом относительно нижней поверхности глазницы по направлению к месту расположения большого крыла клиновидной кости. Данная инъекция технически более проста по выполнению относительно ретробульбарной из-за введения препарата вне структур мышечной воронки , в связи с чем данный путь введения является более распространённым.

При парабульбарном введении основным путём попадания препарата в ткани глаза является системный кровоток, куда происходит абсорбция препарата после инъекции и транссклеральная диффузия оставшегося объёма лекарственного вещества . По мнению C.M. Morgan et al., нежелательными побочными эффектами при ретро- и парабульбарных инъекциях является развитие ретробульбарной гематомы (в 0,1-1,7% случаев), осложнения со стороны зрительного нерва (в 0,006-0,015%), повреждения глазного яблока (в 0,006%), реактивная субатрофия ткани клетчатки в орбите с появлением энофтальма и медленным его обратным развитием (чаще у детей), птоз, периокулярный фиброз (в т.ч. экстраокулярных мышц) .

Субтеноновая инъекция проводится канюлей, вводимой через малый разрез конъюнктивы и теноновой капсулы вдоль по склере в нижне-внутренней области глазного яблока. При субтеноновом введении препарата его воздействие на интраокулярные структуры происходит, в основном, со стороны склеры . Эффективность его была подтверждена ещё А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским в 1989 году . Экспериментальные исследования показали, что введённый в теноново пространство радиофармпрепарат обнаруживается в склере, хориоидее, сетчатке, стекловидном теле и зрительном нерве, создавая значительную концентрацию лекарств внутри глаза (до 30% от содержания препарата в склере). Сравнение эффективности введения препарата в теноново пространство с пара- и ретробульбарными инъекциями показало преимущество субтенонового введения, которое способствует более высокой концентрации вещества непосредственно у склеры с его воздействием на интраокулярные структуры, в основном, со стороны наружной оболочки глаза .

При пара- и ретробульбарном введении радиофармпрепаратов активность изотопов исчезает в среднем через 22 минуты. Объясняется это тем, что терапевтическая концентрация в поражённых тканях создается всего на 20-30 минут, так как основная часть препаратов попадает в богатые сосудами ткани орбиты и с кровью быстро удаляется, тогда как при субтеноновом введении препарат более длительное время удерживается у склеры теноновой капсулой, где практически нет сосудов .

По мнению O. Weijtens et al. , даже при субтеноновом введении препарат может не поступать к внутренним оболочкам глаза в терапевтически значимых концентрациях при отсутствии значительного проникновения лекарственного вещества через склеру (и/или хориоидею) или быстром его выведении через склеру хориоидальным кровотоком. Вместе с тем ряд авторов отмечают способность препаратов достаточно легко диффундировать через склеру, хориоидею в сетчатку и стекловидное тело при хорошей проницаемости наружного (пигментного эпителия сетчатки) гемато-офтальмического барьера для молекул препарата. Липофильность и глобулярная структура молекул вещества - важные факторы, способствующие их прохождению через гемато-офтальмический барьер . Так, выявлена хорошая проницаемость склеры для молекул триамцинолона ацетонида вследствие быстрого накопления препарата в хориоидее, несмотря на интенсивный хориоидальный кровоток и хорошую проницаемость гемато-офтальмического барьера для липофильных молекул препарата , которые имеют сравнительно малый размер. По сравнению с парабульбарным способом субтеноновая инъекция сопровождается меньшим числом осложнений. К недостаткам данного метода можно отнести обратный выброс препарата через разрез теноновой оболочки в момент его введения, развитие субконъюнктивального кровоизлияния (в 32,0-56,0% случаев) и отёка слизистой оболочки (в 39,4%) .

В последнее время всё более широкое распространение находит интравитреальное введение препаратов, первое сообщение о котором относится к 1945 году, когда B. Rycroft впервые ввёл в стекловидное тело пенициллин для лечения эндофтальмита. Однако значительный интерес к интравитреальной терапии в офтальмологии появился после сообщения R. Machemer, c конца 70-х годов прошлого столетия .

Введение препарата непосредственно в витреальную полость имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации и более длительным влиянием непосредственно на очаг поражения со значительным уменьшением системного побочного влияния . Безусловно, интравитреальное введение препарата является наиболее эффективным в плане адресной доставки и создания терапевтической концентрации в стекловидном теле и сетчатке . Для этого, конечно, необходим соответствующий инструментарий и чёткое соблюдение техники данного оперативного вмешательства .

Инвазивный характер введения препарата предполагает и наличие осложнений. Большинство авторов едины в своём мнении о характере таких осложнений, к которым относят: эндофтальмит, включая асептическую неинфекционную его форму (0,3-1%), увеит (0,04-1,0%), отслойку сетчатки (0-0,7%), разрыв (0,04-2,1%) и кровоизлияние в неё (0,3-7,2%), гемофтальм (0-0,6%), развитие катаракты (0,1-1,4%) . Следует также отметить, ограниченность выбора официально разрешённых препаратов для интравитреального введения.

Частота развития острого септического эндофтальмита достаточно низкая и составляет примерно 1 случай на 2000 инъекций. Это подтверждается исследованиями MARINA, PIER, FOCUS, ANCHOR и SAILOR, согласно которым частота эндофтальмита после введения, например, ранибизумаба составила 19 случаев на 37147 инъекций (0,05%). По данным 16 крупных клинических исследований, после 124789 инъекций различных анти-VEGF препаратов отмечено 56 случаев эндофтальмита, что соответствует 0,04% .

В 2004 году группой экспертов были разработаны универсальные требования для минимизации риска развития эндофтальмита после интравитреальных инъекций. Они заключаются в соблюдении нескольких обязательных правил в ходе данных процедур. Это правильная обработка операционного поля (включая веки, ресницы, брови) антисептическим йодным раствором, использование векорасширителей, отсутствие соприкосновений иглы с веками и ресницами, процедуры массажа или манипуляций в области век перед интравитреальной инъекцией, отсутствие инфекций конъюнктивы, век или других структур придаточного аппарата глаза, расширения зрачка для осмотра состояния глазного дна после манипуляции. Кроме того, необходимо использовать адекватную анестезию для удобства и комфорта пациента, стерильную хирургическую салфетку для операционного поля, стерильные хирургические перчатки, а также до и после инъекции обязательно применять местные антибактериальные препараты и наблюдать пациентов после инъекции.

В заключение необходимо сказать следующее. На каком локальном пути введения препарата следует остановить свой выбор необходимо решать в каждом конкретном случае индивидуально, принимая во внимание все особенности течения заболевания и возможные осложнения. В некоторых случаях терапия может быть комбинированной и включать в себя разные локальные пути введения лекарственного вещества.

19-01-2013, 00:40

Описание

Наиболее часто для лечения различных заболеваний глаз лекарственные средства вводятся местно в конъюнктивальный мешок в виде глазных капель или мазей.

Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки (ГЛП) являются специально разработанными для применения в офтальмологии формами лекарственных средств.

В их состав, помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неактивные) компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако следует помнить, что вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.

Для угнетения роста микрофлоры при загрязнении препарата используются консерванты. Все консерванты оказывают различной степени выраженности токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы.

Риск возникновения токсического воздействия консервантов на ткани глаза увеличивается при закапывании более 12 капель в течение дня любого препарата, содержащего консервант.

У пациентов с дистрофическими и аллергическими заболеваниями роговицы, конъюнктивы и у детей лучше использовать препараты, не содержащие консервантов (например: фирма Santen Оу, Финляндия, выпускает раствор кромогликата натрия [МНН] в тюбик-капельницах по 0,25 мл, предназначенных для однократного применения под торговым названием «Лекролин»).

В качестве консервантов наиболее часто используются следующие вещества: бензалкония хлорид (0.005-0,01%), фенилэтиловыи спирт (0,5%), бензетония хлорид, хлоргексидин (0,005-0,01%), цетилпиридинум хлорид, бензоат, хлоробутанол (0,5%), пропионат, борная кислом (до 2%), ртутные консерванты - фенилртути нитрат (ацетат, борат) 0,001-0,004%, тиомерсал - 0,002%.

Следует от метить, что в современной фармацевтике все реже применяются ртутные консерванты, борная кислота и бораты. Наиболее удобными и безопасными консервантами в настоящий момент являются бензалкопия хлорид, хлорбутанол и хлоргексидин . Изменяется не только спектр используемых консервантов, но и их концентрации. В последние годы используются более низкие концентрации. Снижение концентрации достигается за счет комбинированного использования нескольких консервантов.

Для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка используются вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы). С этой целью используют следующие вещества: карбоксиметилцеллюлоза, декстран 70, гидроксиэтилцеллюлоза, метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, желатин, глицерин, пропиленгликоль, поливиниловый спирт, повидон.

В зависимости от используемых вспомогательных веществ или носителей время действия 1 капли различно . Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное при использовании растворов вискоактивных веществ, максимальное - у гелиевых растворов. Например, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина [МНН] действует 4-6 ч, пролонгированного раствора на метил целлюлозе - 8 ч, гелиевого раствора - около 12 ч.

Для предотвращения распада активного вещества, входящего в состав препарата, под воздействием кислорода воздуха используют антиоксиданты (бисульфит, ЭДТА, метабисульфит, тиосульфат).

Кислотность слезы человека в норме находится в пределах от 7,14 до 7,82. Способность веществ проникать через роговицу в переднюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется pH раствора. Кислотность раствора влияет не только на особенности кинетики препарата, но и на его переносимость. Если pH вводимого раствора значительно отличается от pH слезы, у человека возникает чувство дискомфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания pH лекарственной формы в пределах 6-8 применяются различные буферные системы. С этой целью используются следующие вещества: борная кислота, борат, тетраборат, цитрат, карбонат.

На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние тоничность вводимой капли раствора по отношению к слезе . Лучшей абсорбцией обладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тоничность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в калле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или, наоборот, слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотоничности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические средства: декстран 40 и 70, декстроза, глицерин, пропиленгликоль.

Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обуславливающих его индивидуальную переносимость. Каждая фирма имеет свою формулу препарата. Если при закапывании препарата возникает выраженное жжение, то оно сопровождается слезотечением и увеличением частоты миганий, что приведет к ускорению вымывания препарата из слезы и снижению его эффективности.

Эффективность проводимой терапии зависит и от объема закапываемой капли препарата . Исследования, проведенные различными авторами (Patton, 1977, Sugaya and Nagataki, 1978), показали, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности. В полной мере терапевтическое действие развивается при применении капли, объем которой находится в пределах от 10 до 20 мкл. При этом увеличение объема капли более 20 мкл не приводит к повышению эффективности. Таким образом, наиболее оправданным является объем капли в пределах 20 мкл. Поэтому рационально использовать специальные флаконы-капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата (например, в таких флаконах фирма Pharmacia, Швеция, выпускает препарат «Ксалатан»),

При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных эффектов общего характера , которые связаны с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через коньюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, слизистой носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного и его возраста.

Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата [МНН] у детей вызовет не только мидриаз и циклоплегию, по может также привести к гипертермии, тахикардии, сухости во рту.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз (МКЛ) из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.

В случае если пациент продолжает использовать МКЛ, то его следует предупредить, что он должен снимать МКЛ перед закапыванием препарата и может их одеть вновь не ранее, чем через 2030 мин. Глазные же мази в таком случае следует использовать только на ночь во время ночного перерыва в ношении контактных линз.

При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 с после первого его лечебный эффект снижается на 45%. Поэтому для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 мин.

Врач обязан не только назначить препарат, но и научить больного правильно пользоваться глазными каплями и мазями, и осуществлять контроль за выполнением назначений.

В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе довольно часто используются такие термины, как комплаентность (complace) и некомплаентность (non complace) пациента. Комллаентность - это соблюдение пациентом всех рекомендаций врача относительно режима применения лекарственных препаратов, правил их использования и ограничений (пищевых и физических), связанных с заболеванием. При некоторых заболеваниях вначале человек не испытывает никакого дискомфорта, связанного с болезнью. Его не беспокоят боль и ухудшение зрения. В то же время назначенное лечение и необходимость регулярного посещения врача изменяет привычный для него режим жизни. Для того, чтобы повысить комллаентность пациентов, врачу необходимо объяснить серьезность заболевания, а также научить больного правильно закапывать глазные капли и закладывать за нижнее веко глазные мази.

Правила закапывания глазных капель

Правила закладывания глазных мазей

Правила закладывания глазных лекарственных пленок

Частота применения глазных препаратов различна. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 раз в день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2-3 инстилляций в день.

Глазные мази закладываются, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при впутриполостных вмешательствах и при проникающих ранениях глазного яблока.

Общие требования к годности фабрично изготовленных капель - 2-3 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона - срок использования препарата не должен превышать 1 мес.

Глазные мази имеют срок годности, в среднем, около 3 лет при тех же условиях хранения.

Для того чтобы увеличить количество препарата, поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляций . Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение часа. Эффективность форсированных инстилляций соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.

Правила закладывания ватки с лекарственным препаратом

Исследования, проведенные Е. Г. Рыбаковой (1999), выявили, что скорость сорбции лекарственных препаратов из раствора в вещество МКЛ и десорбции его из КЛ зависит от его молекулярного веса . Низкомолекулярные соединения хорошо накапливаются как в высокогидрофильных, так и в низкогидрофильных линзах. Вещества с большим молекулярным весом плохо накапливаются в низкогидрофильных линзах. Скорость десорбции веществ имеет прямую зависимость от гидрофильности МКЛ. Чем она выше, тем быстрее вещества удаляются из МКЛ. Для высокомолекулярных веществ характерно более быстрое выведение, что связано с поверхностным насыщением МКЛ данными препаратами. Е. Г. Рыбакова считает, что наиболее рациональным является использование МКЛ с влагосодержанием 38% и толщиной 0.7 мм для пролонгации действия низкомолекулярных лекарственных веществ. Фармакокинетические параметры адсорбции высокомолекулярных веществ незначительно отличаются от капельного введения.

В качестве примера изменения фармакокинетических и фармакодинамических параметров можно привести исследование Podos S. (1972). При определении концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после закапывания 1% раствора и использования МКЛ, пропитанной этим раствором, было выявлено, что пилокарпин накапливается во влаге передней камеры в большем объеме и дольше сохраняется в ней в концентрациях, достаточных для сохранения терапевтического действия (диагр. 1).

Диаграмма 1. Изменение концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после инстилляции 1% раствора и использования МКЛ, насыщенной 1% раствором пилокарпина (поданным Podos S., 1972).

Изучение зависимости гипотензивного действия и способа введения пилокарпина показало, что максимальное снижение ВГД было отмечено в группе больных, использовавших МКЛ, насыщенные 0,5% раствором пилокарпина (диагр. 2).

Диаграмма 2. Зависимость степени снижения ВГД от способа применения 0,5% раствора пилокарпина (поданным Podos S., 1972).
В I группе пациенты применяли 0,5% раствор пилокарпина 3 раза в день, во II группе больные использовали МКЛ и закапывали во время ношения линзы 0,5% раствор пилокарпина (без консерванта), в III группе больные использовали MKЛ, предварительно пропитанные 0,5% раствором пилокарпина в течение 30 мин.

Дополнительным путем введения является использование периокулярных инъекций. Различают субконьюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции.

Правила проведения субконъюнктивальной инъекции

Правила проведения парабульбарной инъекции (1-й способ)

Правила проведения парабульбарной инъекции (2-й способ)

Правила проведения ретробульбарной инъекиии те же, что и парабульбарной, однако игла вводится на глубину 3-3,5 см и ориентируется вначале параллельно стенке орбиты, а затем косо кверху за глазное яблоко (рис. 8).

Рис. 8. Положение иглы при ретробульбарной инъекции (1 - в начале инъекции, 2 - конечная позиция иглы).

Перед введением препарата поршень шприца тянут на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Перед инъекцией кончик иглы следует немного притупить.

В особых случаях вводят лекарственные средства непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или в стекловидное тело). Введение проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2-0,3 мл. В переднюю камеру раствор препарата вводят через парацентез.

Правила проведения инъекции в стекловидное тело

В случае использования инъекционного способа введения препарата, его терапевтическая концентрация в полости глаза резко возрастает по сравнению с инсталляционным путем.

Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана Нестеровым А. П. и Басинским С. Н. Инфузионная система состоит из сложенной вдвое полоски коллагеновой губки (30x6 мм) и силиконовой трубки (рис. 10, a).

Рис. 10. Методика имплантации инфузионной системы и субтеноново пространство (по данным Нестерова А. П.,1995).

После разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в верхневисочном сегменте глаза коллагеновую губку проводят в теноновую щель к заднему полюсу глазного яблока. Разрез конъюнктивы ушивают непрерывным швом. Свободный конец силиконовой трубки выводят на лоб и фиксируют с помощью лейкопластыря (рис. 10, б). В послеоперационном периоде через трубку вводят лекарственный препарат. Курс лечения продолжается 7-10 дней, после чего трубку удаляют. В некоторых случаях вводят силиконовую губку по описанной выше методике, предварительно пропитав ее лекарственным препаратом. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время введения инфузионной системы по специальному проводнику в эту зону вводят электрод, с помощью которого проводят электростимуляцию зрительного нерва. В результате воздействия электрического тока изменяется направление потока ионов, что может значительно увеличить проникновение лекарственных препаратов в ткани глаза.

Для лечения заболеваний сетчатки, зрительного нерва и орбиты применяется длительное внутрикаротидное введение лекарственных препаратов через катетер , введенный в поверхностную височную артерию до бифуркации общей сонной артерии. Инфузию проводят круглосуточно со скоростью 10-16 капель в минуту в течение 5-7 дней. В основе данного способа введения лежат исследования Краснова М. М., который показал, что концентрация лекарственного препарата в тканях глаза после внутривенной инъекции и введения в a. carotis и a. supraorbitalis увеличивается при внутриартериальном введении и находится в следующей пропорции 1:5:17.

Лекарственные препараты могут также вводиться с помощью фоно-или электрофореза.

При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в организм через неповрежденную поверхность кожи или слизистой с помощью постоянного тока. Количество вводимого вещества дозируют изменяя размер электродов, концентрацию раствора, силу тока и продолжительность процедуры. Вещества вводятся с положительного или отрицательного электродов (иногда с обоих электродов) в зависимости от заряженности молекулы лекарственного вещества.

Электрофорез проводят ежедневно, при необходимости можно проводить несколько процедур в течение дня с интервалом в 2-3 ч. Курс лечения включает 10-25 процедур. Повторный курс лечения следует проводить через 2-3 мес, детям - через 1,5-2 мес. Электрофорез можно сочетать с фонофорезом, УВЧ-терапией и диадинамотерапией.

Электрофорез применяется для лечения воспалительных, ишемических и дистрофических процессов в тканях глаза, кровоизлияний и травм органа зрения.

Электрофорез не следует проводить у пациентов с новообразованиями независимо от их локализации, высоким артериальным давлением и гипертоническими кризами в анамнезе, склонностью к тромбообразованию, атеросклерозом, при выраженной гипотонии глаза или значительном повышении 13ГД, внутриглазном инородном теле, обширном язвенном процессе, выраженном гнойном отделяемом, повышенной чувствительности к постоянному току.

Для введения лекарственных веществ с помощью постоянного применяют несколько методик.

Электрофорез через глазную ванночку

Методика проведения : глазную ванночку объемом 5 мл. через дно или боковую стенку которой проведен угольный или платиновый стержень с клеммами, наполняют раствором лекарственного препарата, подогретого до 28-30 °С (растворы антибиотиков не подогревают). Края ванночки смазывают густым вазелином. Положение больного - сидя, голова откинута на спинку стула. Больной прижимает ванночку к краю глазницы, держа глаз открытым. Ванночку фиксируют с помощью резинового бинта. Индифферентный электрод с влажной прокладкой размером 8x12 см располагают на задней поверхности шеи: анод в области верхнешейных позвонков, катод - нижнешейных. Силу тока с 0,3 мА постепенно увеличивают до 0,5 (0,8) - 1,5 мА, продолжительность процедуры 3-15 мин. Во время процедуры больной должен ощущать легкое равномерное покалывание в области век и глаза.

Концентрации лекарственных средств, вводимых с помощью электрофореза через ванночку, указаны в табл. 1.

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые для электрофореза через глазную ванночку (по данным И. Н. Сосина, А. Г. Буявых, 1998)

Можно вводить не только простые растворы, но и смеси лекарственных препаратов. При составлении смеси необходимо учитывать возможности взаимодействия лекарственных препаратов и их полярность. Наиболее часто используются следующие смеси:

• смесь стрептомицина и кальция хлорида - в ванночку наливают 2,5 мл 2% раствора кальция хлорида, далее вводят 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл) и добавляют еще 2,0 мл раствора кальция хлорида.
• смесь стрептомицина, кальция хлорида, атропина и адреналина: в ванночку наливают 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл), 1,5-2,0 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора кальция хлорида, последним добавляют 0,3-1,0 мл 0,1% раствора атропина.
• смесь атропина, адреналина, новокаина - в ванночку наливают 2,0-2,2 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора новокаина, последним добавляют 0,3-1,0 мл 0,1% раствора атропина.

Электрофорез через веки

Методика : положение больного лежа на спине. Перед проведением процедуры для усиления эффекта лечения можно закапать в конъюнктивальный мешок 1 каплю препарата. На веки кладут 2 слоя фильтровальной бумаги, смоченной раствором лекарственного средства. Поверх слоя бумаги укладывают влажную марлевую прокладку (10-12 слоев) овальной формы размером 4-5 см. В кармашек марлевой прокладки вводят электрод размером 2-3 см. Индифферентный электрод располагают так же, как и при использовании глазной ванночки. Силу тока увеличивают с 0,5 мА до 1,5- 2,0 мА - при лечении одного глаза и до 2-4 мА - при лечении обоих глаз сразу. Продолжительность процедуры от 3 до 10-15-20 мин. Первые 6-10 процедур проводят ежедневно, оставшиеся через день. Курс лечения составляет 10-25 процедур. Повторный курс можно провести через 1-2 мес.

Эндоназальный электрофорез

Методика : после промывания полости носа водой в нижний носовой ход вводят ватную турунду длиной 10-15 см, смоченную лекарственным веществом. Концы турунд укладывают на клеенку, расположенную на верхней губе и покрытую влажной марлевой прокладкой размером 1x3 см с электродом. Второй электрод с прокладкой 8x12 см расположен в области затылка. Силу тока постепенно увеличивают от 0,3 мА до 1 мА, продолжительность 8-15 мин.

Эндоназальный электрофорез противопоказан при рините, аденоидах, склонности к носовым кровотечениям, детям в пубертатном периоде.

Помимо вышеописанных методик, в офтальмологии используется электрофорез с рефлекторно-сегментарных зон - области воротниковой зоны и шейных симпатических узлов.

Скорость проникновения лекарственных веществ в различные ткани глаза можно увеличить с помощью ультразвука, так как под воздействием ультразвука повышается проницаемость клеточных мембран, гематоофтальмического барьера, увеличивается скорость диффузии. Для фонофореза лекарственные препараты используются в тех же концентрациях, что и для электрофореза через глазную ванночку (см. табл. 1).

Фонофорез проводят при тех же заболеваниях глаза, что и электрофорез.

Противопоказания : гипотония глаза, ПХРД с высоким риском развития отслойки сетчатки, отслойка сетчатки в анамнезе, грубые изменения стекловидного тела, рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния, новообразования органа зрения. Фонофорез не следует проводить у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, психическими и неврологическими заболеваниями, при новообразованиях любой локализации, острых инфекционных заболеваниях и активном туберкулезе, в третьем триместре беременности.

Методика фонофореза : для проведения фонофореза используют глазную ванночку-векорасширитель. Положение больного - лежа па спине. В конъюнктивальный мешок двукратно закапывают по 1 капле анестетика с интервалом в 5-10 мин. Через 1-3 мин после повторного закапывания под веки вставляют ванночку-расширитель и с помощью пипетки с грушей заполняют ее теплым раствором лекарственного препарата в объеме 5 мл. Штатив с приставкой yстанавливают на расстоянии 2-3 см от темени больного. Водную насадку с вибратором опускают в ванночку, не доводя до роговины на 1 - 2 мм. Режим генерации непрерывный или импульсный, доза 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность процедуры 5-7 мин. Во время процедуры пациент может ощущать легкое покалывание и тепло. После процедуры закапывают 10-20% раствор сульфацила-натрия. Перед процедурой ванночку обрабатывают 1% раствором хлорамина и 70% раствором этилового спирта, затем промывают физиологическим раствором. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения 8-20 процедур. Повторный курс можно провести через 1,5-2 мес.

Для лечения заболеваний глаз применяются внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии, а также пероральное введение препаратов (таким образом, вводятся антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы, вазоактивные препараты и др.).

Статья из книги:

Характеристика методики выполнения простой медицинской услуг

Закапывание глазных капель

Подготовка к процедуре:

3. Сообщить пациенту необходимую информацию о лекарственном препарате и его побочных действиях.

Выполнение процедуры:

Удобно усадить или уложить пациента слегка запрокинутой головой

Набрать в пипетку нужное количество капель лекарственного препарата.

Попросить пациента посмотреть вверх

Оттянуть нижнее веко стерильным ватным тампоном.

Закапать 2-3 капли лекарственного вещества в нижнюю конъюнктивальную складку, не касаясь ресниц, держа пипетку перпендикулярно нижнему веку.

Попросить пациента закрыть глаза.

Стерильный шарик сбросить в емкость для дезинфекции.

Взять другой стерильный ватный шарик.

Промокнуть остатки капель у внутреннего угла глаза.

Повторить те же действия при закапывании капель во второй глаз.

Убедиться, что пациент не испытывает неудобств после манипуляции. Создать комфортное положение пациенту.

Окончание процедуры

Сбросить шарики в емкость с дезинфектантом, снять перчатки, сбросить в емкость.

Вымыть и высушить руки

Закладывание глазной мази

Подготовка к процедуре:

1. Внимательно прочесть назначение врача: наименование лекарственного препарата, дату срока годности

2. Получить согласие пациента на проведение процедуры

3. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

Выполнение процедуры:

Выдавить необходимое количество мази из тюбика в глазную ванночку.

Усадить (уложить) пациента с запрокинутой головой, попросить посмотреть вверх.

Взять глазной палочкой немного мази.

Оттянуть большим пальцем с помощью стерильного шарика нижнее веко вниз.

Внести мазь в нижний конъюнктивальный свод от внутреннего угла глаза к наружному.

Попросить пациента сомкнуть веки.

Шарик сбросить в емкость с дезинфектантом.

Убрать излишки мази стерильным ватным шариком и произвести легкий круговой массаж через сомкнутые веки.

Сбросить шарики.

Создать пациенту комфортное положение.

Окончание процедуры

1. Снять перчатки, сбросить в емкость с дезинфектантом.

2. Вымыть и высушить руки

Закапывание капель в ухо

Подготовка к процедуре:

2. Получить согласие пациента на проведение процедуры

4. Нагреть препарат до температуры тела.

5. Помочь пациенту лечь на бок. Можно выполнить процедуру сидя, попросив пациента наклонить голову в здоровую сторону.

6. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

Выполнение процедуры:

Набрать в пипетку 6-8 капель лекарственного препарата.

Ввести 5-6 капель в наружный слуховой проход.

Надавить слегка на козелок уха, чтобы направить капли внутрь.

Заложить ватный шарик, положение головы не менять в течение 10 минут.

Окончание процедуры

1. Сбросить шарик в емкость с дезинфектантом, снять перчатки, сбросить в емкость с дезинфектантом.

2. Вымыть и высушить руки.

Закладывание мази в ухо

Подготовка к процедуре:

1. Внимательно прочесть назначение врача: наименование лекарственного препарата, дату срока годности.

2. Получить согласие пациента на проведение процедуры

3. Сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном препарате и его побочных действиях.

4.Помочь пациенту лечь на бок. Можно выполнить процедуру сидя, попросив пациента наклонить голову в здоровую сторону.

Выполнение процедуры:

Провести сухой туалет наружного слухового прохода.

Налить лекарственный препарат в емкость, погрузить турунду в неё.

Оттянуть ушную раковину кзади и кверху для выпрямления наружного слухового прохода.

Ввести вращательным движением турунду с лекарственным препаратом под контролем зрения в наружный слуховой проход до барабанной перепонки..

Оставить турунду с лекарственным препаратом на несколько минут.

Извлечь турунду и погрузить в емкость для использованного материала.

Убедиться, что пациент не испытывает неудобства после манипуляции.

Окончание процедуры

1. Сбросить шарик в емкость с дезинфектантом, снять перчатки, сбросить в емкость с дезинфектантом.

2. Вымыть и высушить руки.

Закапывание капель в нос

Подготовка к процедуре:

1. Внимательно прочесть назначение врача: наименование лекарственного препарата, дату срока годности.

2. Получить согласие пациента на проведение процедуры

3. Сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном препарате и его побочных действиях.

4. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

5. Попросить пациента очистить нос самостоятельно с помощью салфетки.

Выполнение процедуры:

1. Усадить или уложить пациента, слегка запрокинув голову.

2. Набрать в пипетку необходимое количество лекарственного препарата.

Приподнять кончик носа пациента левой рукой.

Закапать в один носовой ход 3-4 капли лекарственного препарата.

Прижать крыло носа к перегородке и наклонить голову в эту же сторону.

Через 2 минуты внести капли в той же последовательности в другой носовой ход.

Убедиться, что пациент не испытывает неудобств после манипуляции.

Окончание процедуры

2. Вымыть и высушить руки.

Закладывание мази в нос

Подготовка к процедуре:

1. Внимательно прочесть назначение врача: наименование лекарственного препарата, дату срока годности, способ нанесения

2. Получить согласие пациента на проведение процедуры

3. Сообщите пациенту необходимую информацию о лекарственном препарате и его побочных действиях.

4. Надеть маску.

5. Выполнить гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

Выполнение процедуры:

Попросить пациента освободить носовые полости (высморкаться без напряжения), используя салфетки.

2. Усадить или уложить пациента, слегка запрокинув голову.

3. Нанести на турунды по 0,5-0,7 см мази, положить их в лоток.

4. Приподнять кончик носа пациента левой рукой

5. Ввести вращательным движением турунду с лекарственным препаратом под контролем зрения в нижний носовой ход с одной стороны на глубину 1,5 см на 2-3 минуты.

6. Извлечь турунду, сбросить её в емкость для дезинфекции.

7. Ввести турунду с мазью в другую половину носа, соблюдая ту же последовательность.

8. Убедиться, что пациент не испытывает неудобств после манипуляции

Окончание процедуры

1.Снять перчатки, сбросить в емкость с дезинфектантом.

2. Вымыть и высушить руки.