Главная » Энциклопедия » Уход и наблюдение за послеоперационными ранами. Уход за операционной раной Алгоритм ухаживание за раной после операции

Уход и наблюдение за послеоперационными ранами. Уход за операционной раной Алгоритм ухаживание за раной после операции

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.

"Послеоперационный уход за раной и профилактика столбняка"

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

1.1 Повязки на раны

2. Профилактика столбняка

3.1 Антибиотики

3.2 Дренирование ран

Литература

1. Послеоперационный уход за раной

1.1 Повязки на раны

Свойства и функция повязки определяются физическим и химическим составом используемого для нее материала. Наиболее важным перевязочным материалом является марля - хлопчатобумажная сетчатая ткань белого цвета. Существует восемь типов абсорбирующей марли; каждый тип характеризуется определенной плотностью ткани по числу основ и переплетений, приходящихся на квадратный дюйм. Степень прилипания повязки к ране прямо связана с плотностью марли. Чем больше размер промежутков между нитями, тем выше вероятность пенетрирования повязки грануляционной тканью. Если проводится хирургическая обработка раны, то следует использовать повязку с большими промежутками между нитями (по крайней мере, большими, чем в марле типа I).

Всасывание раневого экссудата является другой важной функцией повязки. Полезные эффекты всасывания таковы:

1) удаление бактерий, содержащихся в абсорбируемой жидкости;

2) удаление самого экссудата, что освобождает рану от питательного субстрата для бактерий;

3) предупреждение мацерации тканей. Высокая абсорбционная способность повязки предполагает ее прилипание к ране, что обусловлено высыханием серозного экссудата. Снятие повязки, пропитанной раневым отделяемым и подсохшей, разрушает фибринозную пленку и повреждает любую грануляционную ткань. Следовательно, наложение абсорбирующей повязки целесообразно при очищении и обработке открытых ран.

Для первично закрытых ран повязка служит барьером для экзогенных бактерий. Кроме того, повязка обеспечивает прохождение бактерий с экссудатом на ее поверхность, где отсутствуют необходимые для их развития условия. Пока наружная поверхность повязки остается сухой, она эффективно препятствует бактериальному загрязнению раны.

Сухая асептическая повязка должна оставаться на закрытой ране до тех пор, пока сохраняется чувствительность раны к бактериальной инвазии. По мере заживления рана становится все более резистентной к проникновению экзогенных патогенов. Наличие на поверхности раны Staphylococcusaureus или E. coli в первые 48 часов после ее закрытия может стать причиной значительного локального инфицирования. Загрязнение, произошедшее через 3 дня после ушивания раны, может не сопровождаться развитием инфекции. Таким образом, наложение повязки для защиты недавно ушитой раны особенно целесообразно первые несколько дней. После этого срока повязку можно снять, что позволит проводить ежедневный осмотр и пальпацию раны. Раны, закрытые лейкопластырем, способны в большей степени противостоять инфекции (по сравнению с ушитыми ранами) и не требуют наложения защитной повязки.

Другой важной целью наложения некоторых повязок является создание давления на подлежащие ткани. Такое давление сводит к минимуму возможность накопления межклеточной жидкости в ранах и ограничивает мертвое пространство. Максимальное давление необходимо на краях раны, а также в ее дистальных отделах. Проксимальнее раны давление повязки должно быть наименьшим, что предельно снизит вероятность возникновения препятствия венозному или лимфатическому оттоку.

Давящая повязка иммобилизует тот участок, на который она наложена. Иммобилизация на стороне повреждения имеет большое значение, поскольку при этом замедляется лимфоток, что сводит к минимуму распространение раневой микрофлоры. Более того, в иммобилизованных тканях отмечается наибольшая резистентность инфекции. Поврежденную область следует приподнять выше уровня сердца пациента, что ограничит скопление жидкости в интерстициальном пространстве раны. В ранах с незначительным отеком восстановление тканевых структур происходит быстрее, чем при наличии обширного отека.

Повязка должна также обеспечивать физиологические условия, благоприятствующие миграции эпителия от краев раны к ее середине. На участках с утраченным эпидермисом происходит испарение воды с открытой дермальной ткани. Экссудат на поверхности высыхает, становясь наружным слоем струпа, который не препятствует испарению воды с дермального слоя. Поверхность самого дермиса постепенно высыхает (в течение 18 часов). Сухой струп и высохший дермис препятствуют миграции эпителиальных клеток, которые должны устремляться в подлежащую фиброзную ткань верхнего ретикулярного слоя дермы, где остается достаточно влаги для поддержания жизнеспособности клеток. Когда рана закрыта повязкой, предотвращающей или замедляющей испарение воды с раневой поверхности, струп и подлежащий дермис остаются увлажненными. Эпидермальные клетки могут легко мигрировать через влажный струп на поверхность дермы. Под такими повязками эпителизация происходит быстрее и нет гибельного иссушения дермы.

Тотальная окклюзивная повязка представляется почти идеальной для покрытия первично закрытых ран и обычно используется у пациентов с донорскими участками кожи, сетчатыми трансплантатами или с удаленным эпидермисом и отсутствием сосочкового слоя кожи. К сожалению, избыточное количество экссудата может затруднить удержание окклюзивной повязки на ране; к тому же влажный экссудат, обеспечивающий идеальные условия для восстановления эпидермиса, одновременно является благоприятной культурной средой для размножения микроорганизмов. Следовательно, идеальная повязка на рану должна представлять определенный компромисс между герметизацией раны и ее открытым ведением.

В настоящее время существует множество совершенно новых повязок из синтетических материалов. Такая повязка покрывается адгезивным составом, созданным на основе гидрона (полигидроксиэтилметакрилат) или упругого полиуретана с адгезивной подкладкой для прикрепления к коже. Будучи гидрофильной (по своей природе) такая повязка допускает испарение воды, что делает ее пригодной для использования на осадненных и донорских участках кожи. Она непроницаема для бактерий и, следовательно, предотвращает экзогенное загрязнение. К сожалению, степень ее проницаемости для паров воды невысока и жидкость, скапливающаяся под повязкой, может стать причиной мацерации раны и отторжения повязки.

В ОНП первично закрытые раны (за исключением ран лица) покрывают нетканными микропористыми полипроленовыми повязками, которые прикрепляются к окружающей коже широкими полосками микропористого лейкопластыря. Образование сгустков крови между краями ушитых ран лица должно привлекать большее внимание, чем потенциальная опасность загрязнения с поверхности. При заживлении такие сгустки замещаются струпом, который может быть легко удален при обработке раны тампонами, смоченными раствором перекиси водорода; обработка проводится каждые 6 часов до тех пор, пока кровь не исчезнет с края раны. Швы теряют свою окраску и могут быть легко удалены до 8-го дня после закрытия раны.

Применение метода обработки линии шва раствором перекиси водорода при скальпированных кожных ранах нерационально. Даже если рана промыта этим раствором, в ней неизменно образуется струп, который делает удаление швов затруднительным и часто болезненным для пациента. В таких случаях мы протираем рану и ее соединенные края водорастворимой мазью (такой как полиэтиленгликоль), которая размягчает струп, облегчая тем самым снятие шва. Такие швы также должны быть сняты до 8-го послеоперационного дня ввиду возможного образования рубцов в местах прокола кожи иглой. После удаления шва края раны закрепляются стерильным микропористым лейкопластырем.

2. Профилактика столбняка

В Соединенных Штатах 2 /3 свежих случаев заболевания столбняком являются следствием получения рваных и колотых ран, а также травм, сопровождающихся раздавливанием тканей. При проведении профилактики столбняка мы руководствуемся рекомендациями травматологического комитета Американского хирургического колледжа и Центра по контролю заболеваемости.

Независимо от иммунного статуса пациента проводится тщательное лечение с соблюдением асептики и удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел, что является важной частью профилактики столбняка.

В медицинской карте должны быть зарегистрированы все необходимые сведения: информация о механизме травмы, клинические характеристики раны и время, прошедшее после ее получения, предшествующий иммунный статус пациента и анамнестические данные о неврологических или тяжелых аллергических реакциях при предыдущей иммунизации, а также программа лечебных мероприятий. Каждый пациент должен получить соответствующий документ, содержащий данные о назначенном лечении, необходимые инструкции и рекомендации по уходу за раной и проведению медикаментозной терапии, а также сведения об иммунном статусе и потенциальных осложнениях; кроме того, дается направление к врачу, который обеспечивает последующее наблюдение и лечение, включая завершение активной иммунизации.

3. Антибиотики и дренажи при обработке ран

3.1 Антибиотики

Антибиотикотерапия наиболее эффективна при ее своевременном проведении. В тех случаях, когда отсрочка лечения неизбежна, важное значение имеет продолжительность времени, в течение которого открытая рана подвергалась воздействию факторов внешней среды.

Если рана остается открытой, то проницаемость ее сосудов значительно повышается. Жидкость выходит из внутрисосудистого пространства, заполняя раневую полость. В экссудате находится множество разнообразных белков, в том числе фибрин. Большая часть протеина из экссудата медленно реабсорбируется в лимфатические протоки, за исключением фибриногена, который частично полимеризуется до фибрина. Как мы полагаем, именно образование фибринового сгустка вокруг бактерий ограждает их от контакта с антибиотиками.

Парадоксально, но появление в ране фибринового сгустка, ограничивающего активность антибиотиков, может играть решающую роль в защите организма от инфекции. Сгусток может служить определенной преградой в открытых устьях лимфатических сосудов, предупреждая диссеминацию и инвазию бактерий. Сопротивляемость открытой раны системному сепсису отчасти объясняется именно этой окклюзией лимфатических протоков.

Поверхность сгустка можно разрушить осторожным очищением раны марлевым тампоном, что обеспечит тесный контакт антибиотиков с бактериями. Следовательно, терапевтическая эффективность антибиотиков при этом существенно повышается.

Количество микробных тел в ране также может влиять на исход антибиотикотерапии. В случае загрязнения раны чрезвычайно большим количеством микроорганизмов (более 10 9) развитие инфекции неизбежно, несмотря на терапию антибиотиками. Это имеет место при загрязнении ран гноем, фекалиями, слюной или влагалищным отделяемым.

Показания к лечению антибиотиками определяются механизмом повреждения, длительностью существования раны, общим количеством микробных тел, наличием почвенных фракций, потенцирующих инфекцию, и сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к инфицированию раны. Антибиотики назначаются и при ушибленных ранах. Ослабление местной тканевой защиты в таких ранах делает их восприимчивыми к инфекции при относительно небольшом микробном загрязнении (10 4 бактерий на 1 г ткани).

Антибиотики показаны при рваных ранах, которые не были обработаны в течение 3 часов (или более) после травмы. В течение этого времени происходит пролиферация бактерий и образуется фибринозный экссудат, который становится защитным барьером против местно или системно применяемых антибиотиков.

Лечение антибиотиками также обязательно при наличии в ранах воспалительного экссудата (гной), фекалий, слюны и (или) влагалищного секрета. Бактериальная инокуляция таких ран значительно превышает уровень, необходимый для развития инфекции. Хотя антибиотикотерапия существенно уменьшает обсемененность раны, количество оставшихся жизнеспособными микроорганизмов часто бывает достаточным для возникновения инфекции после первичного закрытия раны. Поэтому нередко необходимо открытое лечение ран.

Наличие почвенных фракций, потенцирующих инфицирование ран, также влияет на эффективность некоторых антибиотиков. Щелочные (например, гентамицин) и амфотерные (например, тетрациклин) антибиотики инактивируются этими отрицательно заряженными фракциями. Кислые антибиотики (например, цефалоспорины и пенициллин) не связываются этими фракциями и проявляют свой антибактериальный эффект в таких ранах.

Антибиотикотерапия рекомендуется пациентам с клапанным заболеванием сердца, а также лицам, склонным к развитию инфекционного эндокардита. Хотя убедительные случаи гематогенной инфекции при наличии имплантатов наблюдаются нечасто, быстрое и тщательное лечение ран у пациентов с сосудистыми и ортопедическими протезами также весьма важно. Пациенты с лимфедемой особенно склонны к инфицированию. В тех случаях, когда повреждение мягких тканей затрагивает лимфедематозную ткань, немедленное антимикробное лечение должно быть начато до закрытия раны.

Наконец, антибиотики должны назначаться пациентам с ранами, при которых степень тканевого повреждения высока и трудна для ее точного определения вскоре после травмы. Методом выбора в таких случаях является открытое ведение раны с последующей дополнительной ее обработкой (в зависимости от ее состояния).

Немедленный выбор специфического антимикробного препарата основывается на оценке нормальной бактериальной флоры в различных частях тела и патогенных микроорганизмов, обычно встречающихся при различных заболеваниях.

3.2 Дренирование ран

При дренировании из раны эвакуируются потенциально опасные скопления некоторых жидкостей, таких как гной и кровь. В тех случаях, когда в ране нет явного скопления жидкости, осуществляется профилактическое дренирование, имеющее, однако, свои потенциально вредные эффекты. Через дренаж патогенные микроорганизмы ретроградно попадают в рану с поверхности кожи. В эксперименте дренирование ран с недостаточной для инфицирования инокуляцией бактерий существенно повышает частоту инфекции по сравнению с недренированными ранами в контроле. По нашим данным, использование силастикового дренажа, как и дренажа Penrose, резко повышает частоту инфицирования ран мягких тканей.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

Операция является важнейшим этапом в лечении хирургических больных, при выполнении которой производят методическое разъединение тканей, направленное на доступ к патологическому очагу с целью его ликвидации. В результате образуется рана, которая характеризуется тремя важнейшими симптомами: зияние, боль, кровотечение.

Организм обладает совершенным механизмом, направленным на заживление раны, который получил название раневого процесса. Цель его в ликвидации дефекта тканей и купировании перечисленных симптомов. Процесс этот является объективной реальностью и происходит самостоятельно, проходя в своем развитии три фазы: воспаление, регенерация, реорганизация рубца.

Первая фаза раневого процесса - воспаление - направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, инородных тел, микроорганизмов, сгустков крови и т.п. Клинически эта фаза имеет симптомы характерные для воспаления: боль, гиперемия, отек, нарушение функции, повышение температуры.

Постепенно эти симптомы стихают и на место первой приходит фаза регенерации, смысл которой заключается в заполнении дефекта раны молодой соединительной тканью. В конце этой фазы начинаются процессы констрикции (стягивания краев) раны за счет волокнистых соединительнотканных элементов и краевой эпителизации.

Третья фаза раневого процесса, реорганизация рубца, характеризуется его укреплением и полной эпителизацией раневой поверхности.

Исход при хирургической патологии во многом зависит от правильного наблюдения и ухода за послеоперационной раной. Процесс заживления раны абсолютно объективен и отработан до совершенства самой природой. Однако, существуют причины, которые препятствуют раневому процессу, тормозят нормальное заживление раны.

Наиболее частой и опасной причиной, осложняющей и замедляющей биологию раневого процесса, является развитие инфекции в ране. Именно в ране микроорганизмы находят самые благоприятные условия обитания с необходимой влажностью, комфортной температурой, обилием питательных продуктов. Клинически развитие инфекции в ране проявляется ее нагноением. Борьба с инфекцией требует значительного напряжения сил макроорганизма, времени, всегда рискованна в отношении генерализации инфекции, развития других тяжелых осложнений.

Инфицированию раны способствует ее зияние, так как рана открыта для попадания в нее микроорганизмов. С другой стороны, значительные дефекты тканей требуют больше пластических материалов и больше времени для их устранения, что также является одной из причин увеличения сроков заживления раны.

Таким образом, способствовать скорейшему заживлению раны можно путем предупреждения ее инфицирования и путем ликвидации зияния.

У большинства больных зияние устраняется во время операции восстановлением анатомических взаимоотношений путем послойного зашивания раны.

Уход за чистой раной в послеоперационном периоде сводится прежде всего к мероприятиям по предупреждению ее микробного загрязнения вторичной, госпитальной инфекцией, что достигается четким выполнением хорошо разработанных правил асептики.

Предупреждение контактной инфекции достигается стерилизацией всех предметов, которые могут соприкасаться с поверхностью раны.

Стерилизации подлежат хирургические инструменты, перевяэочный материал, перчатки, операционное белье, растворы и др.

Непосредственно в операционной после наложения швов на рану она обрабатывается раствором антисептика (йод, йодонат, йодопирон, бриллиантовый зеленый, спирт) и закрывается стерильной повязкой, которая плотно и надежно фиксируется путем бинтования или с помощью клея, лейкопластыря. Если в послеоперационном периоде повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п., нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, который после осмотра дает указание сменить повязку.

Правильно наложенная повязка полностью закрывает больной участок тела, не нарушает кровообращения и удобна для больного. При наложении повязки необходимо, чтобы больной находился в удобном для него положении без напряжения. Бинтуемая часть тела должна быть неподвижна, легко доступна для бинтования и находиться в том положении, в каком она будет после наложения повязки. При бинтовании необходимо наблюдать за больным, чтобы видеть его реакцию (боль, чрезмерное сдавление и т.п.). Бинтование производят открытым бинтом, обычно слева направо по ходу часовой стрелки, начиная с закрепляющего тура бинта. Головку бинта катят в одном направлении, не отрывая от бинтуемой поверхности так, чтобы каждый последующий оборот прикрывал на половину или на две трети предыдущий. Бинтование начинают с периферии конечности, одной рукой раскатывают бинт, а другой удерживают и расправляют ходы бинта. В ряде случаев для более плотного прилегания повязки необходимо через каждые 2-4 оборота бинта делать его перекрут, особенно часто при бинтовании предплечья и голени. Конец бинта закрепляют на стороне противоположной месту поражения так, чтобы узел не мешал больному. При любой перевязке (снятие ранее наложенной повязки, осмотр раны и лечебные манипуляции на ней, наложение новой повязки) раневая поверхность остается открытой и более или менее предолжительное время соприкасается с воздухом, а также с инструментами и другими предметами, используемыми при перевязках. Между тем, воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционных, а нередко и других помещений больницы. Связано это с тем, что в перевязочных постоянно циркулирует большее число людей: медперсонал, больные, студенты. Надевание маски при перевязках обязательно для предупреждения попадания на раневую поверхность капельной инфекции с брызгами слюны, кашлем, дыханием.

После подавлявшего большинства чистых операций рану зашивают наглухо. Изредка между сближенными краями раны оставляют дренажную трубку или полоску перчаточной резины. Иногда дренаж выводят через отдельный прокол кожи в стороне от зоны швов. Дренирование раны производится для удаления в послеоперационном периоде раневого секрета, остатков крови и скапливающейся лимфы с целью профилактики нагноения раны. Наиболее часто дренирование чистых ран выполняется после операций на молочной железе, когда происходит повреждение большого количества лимфатических сосудов или после операций по поводу обширных грыж, когда после удаления больших грыжевых мешков остаются карманы в подкожной клетчатке.

Различают пассивное дренирование, когда раневой экссудат поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полости ран производят с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение в пределах 0,1-0,15 атм. В качестве источника вакуума с одинаковой эффективностью используются резиновые баллоны с диаметром сферы но менее 8-10 см, промышленно изготавливаемые гофры, а также модифицированные аквариумные микрокомпрессоры марки МК.

Послеоперационный уход за больными при вакуум-терапии, как метод протекции неосложненного раневого процесса, сводится к контролю за наличием рабочего разрежения в системе, а также к контролю за характером и количеством раневого отделяемого.

В ближайшем послеоперациоином периоде возможно подсасывание воздуха через кожные швы или негерметичные места соединения трубок с переходниками. При разгерметизации системы необходимо вновь создать в ней вакуум и устранить источник подсоса воздуха. Поэтому желательно, чтобы устройство для вакуум-терапии имело приспособление для контроля за наличием разрежения в системе. При использовании вакуума менее 0,1 атм система порестает функционировать в первые же сутки после операции, так как трубка обтурируется за счет сгущения раневого экссудата. При степени разрежения более 0,15атм наблюдается закупоривание боковых отверстий дренажной трубки мягкими тканями с вовлечением их в просвет дренажа. Это оказывает повреждающее действие не только на клетчатку, но и на молодую развивающуюся соединительную ткань, вызывая ее кровоточивость и усиливая раневув экссудацию. Разрежение в пределах 0,1-0,15 атм позволяет эффективно аспирировать отделяемое из раны и оказывать лечебное действие на окружавшие ткани. Содержимое сборников эвакуируют 1 раз в сутки, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряет и фиксируют.

Банки-сборники и все соединительные трубки подвергаются пред-стерилизационной очистке и дезинфекции. Их сначала промывают проточной водой, чтобы в их просвете не оставалось сгустков, затем на 2-3 часа помещают в 0,5% раствор синтетического моющего средства и 3% перекиси водорода, после чего снова промывают проточной водой и стерилизуют в автоклаве или сухожаровом шкафу. Если произошло нагноение операционной раны или операция первоначально выполнялась по поводу гнойного заболевания, то рану необходимо вести открытым способом, то есть края раны должны быть разведены, а полость раны дренирована с целью эвакуации гноя и создания условий для очищения краев и дна раны от некротических тканей.

Работая в палатах для больных с гнойными ранами, необходимо придерживаться правил асептики не менее скрупулезно, чем в любом другом отделении. Более того, обеспечить асептичность всех манипуляций в гнойном отделении труднее, так как нужно думать не только о том, чтобы не загрязнить рану данного больного, но и о том, как бы не перенести микробную флору от одного больного другому. "Суперинфекция", то есть внесение новых микробов в ослабленный организм, особенно опасна.

Необходимо внимательно следить за состоянием повязки, которая должна оставаться сухой и не загрязнять белье и мебель в палате. Повязки часто приходится подбинтовывать и менять.

Вторым важным признаком раны является боль, которая возникает вследствие органического поражения нервных окончаний и сама по себе вызывает функциональные нарушения в организме. Интенсивность болей зависит от характера раны, ее размера и локализации. Больные различно воспринимает боль и индивидуально реагируют на нее.

Интенсивная боль может быть пусковым моментом коллапса, и развития шока. Сильные боли обыкновенно поглощают внимание больного, мешают спать ночью, ограничивают подвижность больного, в ряде случаев вызывают чувство страха смерти.

Борьба с болью является одной из необходимых задач послеоперационного периода. Кроме назначения медикаментозных препаратов с этой же целью используются элементы непосредственного воздействия на очаг поражения. В течение первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Местное воздействие холода оказывает анальгезирующий эффект. Кроме того, холод вызывает сокращение сосудов кожи и подлежащих тканей, что способствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране.

Для приготовления "холода” в резиновый пузырь с винтовой крышкой наливают воду. Прежде, чем завинтить крышку, из пузыря надо вытеснить воздух. Затем пузырь помещают в морозильную камеру до полного замораживания. Пузырь со льдом нельзя класть прямо на ïîвязку, под него следует подложить подотенце или салфетку.

Для уменьшения боли очень важно после операции придать пораженному органу или участку тела правильное положение, при котором добиваются максимального расслабления мышц и функционального комфорта для органов.

После операций на органах брюшной полости функционально выгодное положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Оперированные конечности должны находиться в средне-физиологическом положении, которое характеризуется уравновешиванием действия мышц-антагонистов. Для верхней конечности таким положением является отведение плеча до угла 60° и сгибание до 30-35°, угол между плечом и предплечьем должен составлять 110°. Для нижней конечности сгибание в коленном и тазобедренном суставах производится до угла 140° а стопа должна находиться под прямым углом к голени. После операции конечность иммобилизируют в таком положении с помощью шин, лонгет или фиксирующей повязки.

Иммобилизация пораженного органа в послеоперационном периоде значительно облегчает самочувствие больного за счет снятия болей.

При гнойных ранах в 1-й фазе раневого процесса иммобилизация способствует отграничению инфекционного процесса. В фазе регенерации, когда воспаление стихает и болевые ощущения в ране ослабевают двигательный режим расширяют, что улучшает кровоснабжение раны, способствует скорейшему заживлению и восстановлению функции.

Борьба с кровотечением, третьим важным признаком раны, является серьезной задачей любой операции. Однако, если этот принцип по какой-то причине оказался нереализованным, то в ближайшие часы после операции наблюдается промокание повязки кровью или истечение крови по дренажам. Эти симптомы служат сигналом для немедленного осмотра хирурга и активных действий в плане ревизии раны с целью окончательной остановки кровотечения.

уход хирургический больной оперативный

Локальным результатом любой операции является рана, которая характеризуется тремя важнейшими признаками: зияние, боль, кровотечение.

Процесс этот является объективной реальностью и происходит самостоятельно, проходя в своем развитии три фазы: воспаление, регенерация, реорганизация рубца.

Первая фаза раневого процесса - воспаление - направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, инородных тел, микроорганизмов, сгустков крови и т.п. Клинически эта фаза имеет симптомы характерные для любого воспаления: боль, гиперемия, отек, нарушение функции.

Постепенно эти симптомы стихают, и на смену первой приходит фаза регенерации, смысл которой заключается в заполнении дефекта раны молодой соединительной тканью. В конце этой фазы начинаются процессы констрикции (стягивания краев) раны за счет волокнистых соединительнотканных элементов и краевой эпителизации. Третья фаза раневого процесса, реорганизации рубца, характеризуется его укреплением.

Исход при хирургической патологии во многом зависит от правильного наблюдения и ухода за послеоперационной раной.

Процесс заживления раны абсолютно объективен, проходит самостоятельно и отработан до совершенства самой природой. Однако, существуют причины, которые препятствуют раневому процессу, тормозят нормальное заживление раны.

Основным мероприятием, направленным на предупреждение контактной инфекции, является стерилизация всех предметов, которые могут соприкасаться с поверхностью раны. Стерилизации подлежат инструменты, перевязочный материал, перчатки, белье, растворы и др.

Непосредственно в операционной после наложения швов на рану она обрабатывается раствором антисептика (йод, йодонат, йодопирон, бриллиантовый зелены, спирт) и закрывается стерильной повязкой, которая плотно и надежно фиксируется путем бинтования или с помощью клея, лейкопластыря. Если в послеоперационном периоде повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п., нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, который после осмотра дает указание сменить повязку.

При любой перевязке (снятие ранее наложенной повязки, осмотр раны и лечебные манипуляции на ней, наложение новой повязки) раневая поверхность остается открытой и более или менее продолжительное время соприкасается с воздухом, а также с инструментами и другими предметами, используемыми при перевязках. Между тем, воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционных, а нередко и других помещений больницы. Связано это с тем, что в перевязочных постоянно циркулирует большое число людей: медперсонал, больные, студенты. Надевание маски при перевязках обязательно во избежание попадания на раневую поверхность капельной инфекции с брызгами слюны, с кашлем, дыханием.

После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо. Изредка между краями зашитой раны или через отдельный прокол полость герметично зашитой раны дренируют силиконовой трубкой. Дренирование производится для удаления раневого секрета, остатков крови и скапливающейся лимфы с целью профилактики нагноения раны. Наиболее часто дренирование чистых ран выполняется после операций на молочной железе, когда происходит повреждение большого количества лимфатических сосудов или после операций по поводу обширных грыж, когда после удаления больших грыжевых мешков остаются карманы в подкожной клетчатке.

Различают пассивное дренирование, когда раневой экссудат поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полости раны производят с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение в пределах 0,1-0,15 атм. В качестве источника вакуума с одинаковой эффективностью используются резиновые баллоны с диаметром сферы не менее 8-10 см, промышленно изготавливаемые гофры, а также модифицированные аквариумные микрокомпрессоры марки МК.

Послеоперационный уход за больными при вакуум-терапии, как методе протекции неосложненного раневого процесса, сводится к контролю за наличием рабочего разрежения в системе, а также к контролю за характером и количеством раневого отделяемого.

В ближайшем послеоперационном периоде возможно подсасывание воздуха через кожные швы или негерметичные места соединения трубок с переходниками. При разгерметизации системы необходимо вновь создать в ней вакуум и устранить источник подсоса воздуха. Поэтому желательно, чтобы устройство для вакуум-терапии имело приспособление для контроля за наличием разрежения в системе. При использовании вакуума менее 0,1 атм система перестает функционировать в первые же сутки после операции, так как трубка обтурируется за счет сгущения раневого экссудата. При степени разрежения более 0,15 атм наблюдается закупоривание боковых отверстий дренажной трубки мягкими тканями с вовлечением их в просвет дренажа. Это оказывает повреждающее действие не только на клетчатку, но и на молодую развивающуюся соединительную ткань, вызывая ее кровоточивость и усиливая раневую экссудацию. Разрежение 0,15 атм позволяет эффективно аспирировать отделяемое из раны, и оказывать лечебное действие на окружающие ткани.

Содержимое сборников эвакуируют 1 раз в сутки, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряют и фиксируют.

Банки-сборники и все соединительные трубки подвергаются предстерилизационной очистке и дезинфекции. Их сначала промывают проточной водой, чтобы в их просвете не оставалось сгустков, затем на 2-3 часа помещают в 0,5% раствор синтетического моющего средства и 1% перекиси водорода, после чего снова промывают проточной водой и кипятят в течение 30 минут.

Если произошло нагноение операционной раны или операция первоначально выполнялась по поводу гнойного заболевания, то рану необходимо вести открытым способом, то есть края раны должны быть разведены, а полость раны дренирована с целью эвакуации гноя, и создания условий для очищения краев и дна раны от некротических тканей.

Работая в палатах для больных с гнойными ранами, необходимо придерживаться правил асептики не менее скрупулезно, чем в любом другом отделении. Более того, обеспечить асептичность всех манипуляций в гнойном отделении даже труднее, так как нужно думать не только о том, чтобы не загрязнить рану данного больного, но и том, как бы не перенести микробную флору от одного больного другому. “Суперинфекция”, то есть внесение новых микробов в ослабленный организм, особенно опасна.

К сожалению, не все больные это понимают и нередко, особенно больные с хроническими нагноительными процессами, бывают неопрятны, касаются гноя руками, а потом моют их плохо или вовсе не моют.

Интенсивность болей зависит от характера раны, ее размера и локализации. Больные различно воспринимают боль и индивидуально реагируют на нее.

Интенсивная боль может быть пусковым моментом коллапса и развития шока. Сильные боли обыкновенно поглощают внимание больного, мешают спать ночью, ограничивают подвижность больного, в ряде случаев вызывают чувство страха смерти.

В течение первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Местное воздействие холода оказывает анальгезирующий эффект. Кроме того, холод вызывает сокращение сосудов кожи и подлежащих тканей, что способствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране.

Для приготовления “холода” в резиновый пузырь с винтовой крышкой наливают воду. Прежде, чем завинтить крышку, из пузыря надо вытеснить воздух. Затем пузырь помещают в морозильную камеру до полного замораживания. Пузырь со льдом нельзя класть прямо на повязку, под него следует подложить полотенце или салфетку.

Для уменьшения боли очень важно после операции придать пораженному органу или участку тела правильное положение, при котором добиваются максимального расслабления окружающих мышц и функционального комфорта для органов.

После операций на органах брюшной полости функционально выгодно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Оперированные конечности должны находиться в среднефизиологическом положении, которое характеризуется уравновешиванием действия мышц-антагонистов. Для верхней конечности таким положением является отведение плеча до угла 60 и сгибание до 30-35; угол между предплечьем и плечом должен составлять 110. Для нижней конечности сгибание в коленном и тазобедренном суставах производится до угла 140, а стопа должна находиться под прямым углом к голени. После операции конечность иммобилизируют в таком положении с помощью шин, лонгет или фиксирующей повязки.

Иммобилизация пораженного органа в послеоперационном периоде значительно облегчает самочувствие больного за счет снятия болевого синдрома, улучшается сон, расширяется общий двигательный режим.

При гнойных ранах в 1-ой фазе раневого процесса иммобилизация способствует отграничению инфекционного процесса. В фазе регенерации, когда воспаление стихает, и болевые ощущения в ране ослабевают, двигательный режим расширяют, что улучшает кровоснабжение раны, способствует скорейшему заживлению и восстановлению функции.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

В лечении любой раны, в том числе и чистой, важное место занимает правильное проведение перевязок. Каждый тип травмы требует особенного подхода к проведению перевязок и имеет свои особенности этой важной процедуры.

Чистыми ранами в большинстве случаев называют послеоперационные ранения, прошедшие правильную обработку швов и не имеющие гнойно-воспалительного процесса.

Общие правила наложения повязки

Для проведения качественной перевязки чистой послеоперационной раны важно соблюдать некоторые правила, в частности:

Алгоритм перевязки чистой раны

Чистой считается рана, не имеющая никаких признаков инфицирования, то есть та, в которой нет воспалительного процесса, нагноения, покраснения кожи вокруг раны, где не нарушены нормальные процессы заживления.

Если рана чистая, у пациента не наблюдается повышений температуры и сильных болезненных ощущений. Основной задачей медицинского персонала при наличии у пациента чистой травмы является предотвращение ее возможного инфицирования.

Перевязка чистой раны происходит при наличии показаний, которыми являются:

Помещение в поврежденный участок после операции дренажной трубки или тампона.
Вторые сутки после проведения операции. В этом случае перевязка послеоперационной раны проводится с целью оценки состояния швов и поверхности будущего рубца.
Промокание наложенной повязки кровью.
Наступление времени, когда необходимо снимать наложенные швы.

Для проведения перевязки следует подготовить следующие инструменты и материалы:

Снятие швов

Снимать швы необходимо тогда, когда рана начнет активно заживать, срастутся ее края, но делать это следует до того, как на месте травмы образуется рубец.

Важно, чтобы процедура снятия швов проводилась доктором или квалифицированной медицинской сестрой в стационаре или процедурном кабинете поликлиники.

Не следует проводить такую процедуру самостоятельно в домашних условиях, поскольку при этом имеется серьезный риск занесения инфекции в ранение, оставшиеся на месте удаленного шовного материала.

Перед снятием швов их, как и кожу в местах их наложения, а также на поверхности заживающей раны и вокруг нее, тщательно обрабатывают антисептическим раствором. Для проведения процедуры необходимо подготовить стерильные инструменты (пинцет и хирургические ножницы), а также лоток для помещения удаленного шовного материала.

После обработки один из концов шва приподнимается пинцетом и отводится в противоположную от шва сторону. Шов должен немного приподняться над поверхностью раны. Затем под нить проводятся хирургические ножницы, с помощью которых производится перерезание шовного материала возле узелка. После этого нить аккуратно вытягивается из тела пациента. Таким образом, происходит удаление всех наложенных швов.

После проведения процедуры снятия швов поверхность раны и места, где располагались нити, необходимо тщательно обработать раствором антисептика, чтобы предотвратить возможное заражение. Затем на зону обработки накладывается антисептическая повязка из стерильного бинта или марли, которая закрепляется кусочками пластыря.

Уход за повязкой и частота замены перевязочного материала

Повязка на рану накладывается сразу же после проведения операции, наложения швов и полной обработки поверхностей травмы, кожи вокруг нее и введенных нитей.

Замена повязки производится на следующий день, при этом врач оценивает состояние ушитой травмы и наложенных швов.

Если ранение чистое, без признаков воспаления и инфицирования, его обрабатывают раствором антисептика и накладывают чистую повязку. Вне лечебного графика смена повязки может быть проведена в том случае, если наложенный перевязочный материал пропитался кровью или повязка сместилась по причине неправильной фиксации.

Перевязка чистой послеоперационной раны в дальнейшем осуществляются лишь в случае необходимости замены, а также в тот день, когда приходит время удаления шовного материала. Если в процессе заживления травмы не произошло ее инфицирования, и не начался воспалительный процесс, то смена повязок от момента проведения операции до снятия швов проводится лишь дважды, за исключением случаев пропитывания повязок кровью.

После того, как с раны будут сняты швы, в большинстве случаев пациента выписывают домой, где он сам в домашних условиях должен дальше ухаживать за повязкой.

В домашних условиях многие люди используются различные препараты и народные средства для ускорения процесса заживления чистой раны, а также для предотвращения образования грубых рубцов.

Многих из средств наносятся под повязку или компрессом. В этом случае смена повязок проводится по индивидуальному графику, учитывая время очередного нанесения применяемых препаратов.

Напечатать