Сочетанная черепно-мозговая травма – особенности клинического течения, неотложная помощь. Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма Сочетанная черепно мозговая и челюстно лицевая травма

Черепно-мозговая травма является сочетанной (СЧМТ), если ей сопутствуют повреждения скелета, внутренних органов. Это особый вид травматической патологии, при которой страдают регулирующий всю жизнедеятельность орган - головной мозг - и исполнительная система. По нашим данным, СЧМТ встречается у 10% пострадавших.

Наличие сопутствующих черепно-мозговой травме внецеребральных повреждений не только значительно утяжеляет состояние больного, но и создает дополнительные трудности в диагностике и хирургической тактике. Это обусловлено возникновением синдромов взаимного отягощения, тяжелых патологических реакций в ответ на сочетанную травму, которые имеют свою специфику, нередко атипично манифестируются, трудно поддаются коррекции и выступают как факторы вторичной травмы мозга.

Положение усугубляется тем, что все задачи острого периода приходится нередко решать на фоне нарушения сознания и витальных функций, причем в течение короткого промежутка времени.

В данном сообщении будут представлены особенности клинического проявления СЧМТ, диагностический и тактический алгоритмы при различных сочетаниях повреждений. Считаем это особенно важным для практических врачей, так как до настоящего времени даже в крупных городах далеко не везде надлежащим образом организована помощь таким пострадавшим.

В частности, бригады дежурных врачей не всегда укомплектованы всеми необходимыми специалистами: отсутствуют нейрохирург, общий или челюстно-лицевой хирурги, не везде созданы условия для круглосуточной работы компьютерного или магнитно-резонансного томографа (КТ, МРТ), что влечет потерю драгоценного времени на вызов консультантов, уточнение диагноза.

Количество неблагоприятных исходов остается высоким, достигая при тяжелых повреждениях 60-70%. Ситуация может измениться к лучшему с осуществлением федеральной программы «Помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях», предусматривающей организацию крупных, хорошо оснащенных и укомплектованных травматологических центров. Но, во-первых, эта работа только начинается, во-вторых, причинами сочетанной травмы помимо автодорожных происшествий являются падения с высоты (около 30%) и бытовые травмы (около 20%).

Проведенный нами анализ летальных исходов при СЧМТ показал, что почти у половины пострадавших травма была не совместима с жизнью: тяжелые, обширные ушибы ствола мозга, массивные размозжения мозговой ткани, разрывы крупных сосудов, паренхиматозных и полых органов. Больные погибали в первые часы после травмы. В других случаях причинами смерти были травматический шок и кровопотеря, дислокация и ущемление ствола мозга, жировая эмболия, гнойно-септические осложнения со стороны легких, мозга и его оболочек, трофические расстройства.

Диагностические и тактические ошибки встречаются в больших количествах не только на догоспитальном этапе, но и в хирургических стационарах. Основные ошибки на догоспитальном этапе: не распознаются травмы органов грудной и брюшной полостей, сдавление головного мозга, переломы ребер, таза, позвоночника, не проводятся по показаниям интубация трахеи и инфузионная терапия.

В стационарных условиях нередко с опозданием диагностируются сдавление головного мозга, внутриполостное кровотечение, в связи с чем запоздало принимается решение об операции. Не всегда адекватна интенсивная терапия в послеоперационном периоде, эта группа пациентов наиболее перспективна в плане оптимизации исходов тяжелой СЧМТ.

В соответствии с разработанной нами классификацией СЧМТ, которая стала общепризнанной, всех больных можно разделить на четыре группы в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы. Именно этот фактор предопределяет особенности клинической картины, диагностики и хирургической тактики.

• I группа - тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб мозга средней и тяжелой степеней, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение) и тяжелые внечерепные повреждения (переломы бедра, таза, плеча, обеих костей голени, позвоночника, множественные переломы ребер, челюстей, травмы органов грудной и брюшной полостей, множественные внечерепные повреждения).
• II группа - тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения (переломы костей кисти, стопы, носа, одной из костей предплечья).
• III группа - нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) и тяжелые внечерепные повреждения.
• IV группа - нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.

Подчеркнем, что понятие «нетяжелая травма» весьма относительно, так как в совокупности с другими повреждениями может проявиться синдром взаимного отягощения, обусловливающий общее тяжелое состояние пострадавшего.

Общие реакции организма на сочетанную травму

Травматический шок

По нашим данным, травматический шок развивается у трети пострадавших с СЧМТ. Наиболее часто он регистрируется у больных I группы - 75% наблюдений, у пострадавших III группы - 45% случаев. Обращает на себя внимание, что у 15% больных II группы с нетяжелыми внечерепными повреждениями отмечаются шоковые реакции. Если учесть, что изолированная черепно-мозговая травма редко сопровождается шоком (1% наблюдений), становится очевидным определенное влияние даже нетяжелых внечерепных повреждений, которые сами по себе не являются шокогенными. Это одно из проявлений взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме.

В патогенезе травматического шока необходимо учитывать несколько ведущих механизмов.

• Острая кровопотеря - непосредственно обусловливает снижение объема циркулирующей крови, что реализуется в уменьшении минутного объема кровообращения, гипотензии и снижении перфузии тканей, сопровождающейся их нарастающей гипоксией.
• Недостаточная эффективность насосной функции сердца - дополнительно способствует снижению АД. Причинами являются циркуляторная гипоксия сердечной мышцы, ушибы сердца, а также ранняя посттравматическая эндотоксемия. Нередко эти причины сочетаются. Снижение АД при травматическом шоке может быть вызвано циркуляторным, сосудистым фактором.
• Патологическая афферентация и системное действие образующихся в поврежденных клетках медиаторов воспаления - приобретают важное значение при обширном повреждении мягких тканей, костей. Подчеркнем, что кома не равносильна наркозу и не предотвращает реакций на боль.
• Функциональные расстройства , связанные с конкретной локализацией повреждения (в частности, расстройства регулирующей, в том числе сосудистый тонус, функции мозга, поражение его стволовых отделов и др.) - вносят существенный вклад в патогенез травматического шока.

Допустимо предположение, что непосредственное повреждение нервных центров не только обусловливает качественно новые черты в проявлении шока, но, по-видимому, создает и дополнительные предпосылки для его развития вследствие нарушения процессов функционального регулирования - адаптации и компенсации при тяжелых сочетанных травмах.

Практически одновременно включаются компенсаторные механизмы , которые в течение какого-то времени могут поддерживать жизнедеятельность органов и систем.

К ним относятся:

• увеличение минутного объема кровообращения на фоне снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет увеличения частоты сердечных сокращений;
• централизация кровообращения путем повышения тонуса периферических сосудов и внутреннего перераспределения ограниченного ОЦК в интересах органов, испытывающих наибольшую функциональную нагрузку в экстремальной ситуации;
• увеличение глубины и частоты внешнего дыхания как механизм компенсации развивающейся гипоксии;
• интенсификация тканевого метаболизма в целях мобилизации дополнительных энергетических ресурсов.

Действия повреждающих и компенсаторных факторов сложно переплетаются, их соотношение меняется. При этом изначально компенсаторные механизмы при отсутствии раннего адекватного лечебного пособия обретают обратную патологическую направленность, замыкая «порочный круг» патогенеза.

Сопоставление известной клинической картины шока при травмах внутренних органов и скелета и при СЧМТ позволяет утверждать, что при сочетанной травме сохраняется ядро клинической картины классического травматического шока, однако к нему часто присоединяются атипичные черты, обусловленные черепно-мозговым слагаемым.

• Бледность кожных покровов - характерный признак травматического шока. Это типично и для шока при СЧМТ, особенно когда имеет место кровопотеря. В других случаях цвет кожных покровов может не меняться или отмечается гиперемия лица, особенно при заинтересованности диэнцефальных отделов ствола мозга.
• Классический травматический шок сопровождают расстройства сознания, но оно сохранено, больной лишь заторможен; при массивной кровопотере могут быть нарушения сознания вплоть до сопора. Критический уровень АД, при котором утрачивается сознание, - 60-70 мм рт. ст. При сопутствующей же тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травме обязательно отмечается нарушение сознания вплоть до комы, не связанное с кровопотерей.
• Тахикардия и падение системного АД - характерные признаки классического травматического шока: чем чаще пульс и ниже АД, тем тяжелее степень шока. При СЧМТ это положение не столь однозначно.

Рассмотрим, какие же коррективы вносит в картину травматического шока черепно-мозговая травма.

• При СЧМТ шок возникает при меньшей тяжести внечерепных повреждений.
• Эректильная фаза шока при СЧМТ удлинена по времени и поэтому чаще может регистрироваться в стационаре.
• Шок при СЧМТ может сопровождаться пульсом нормальной частоты или даже брадикардией. В первые часы после травмы может не выявляться артериальная гипотензия - кардинальный признак травматического шока.

По-видимому, различной степенью заинтересованности тех или иных отделов мозга объясняются порой своеобразные соотношения частоты пульса и величины максимального АД. Низкому давлению может соответствовать редкий слабый пульс или, напротив, относительно нормальному или даже повышенному АД - тахикардия. Поэтому классификация травматического шока, основанная на значениях максимального АД и частоте пульса (чем ниже АД и чаще пульс, тем тяжелее степень шока), не является в полной мере приемлемой для СЧМТ.

• В отличие от классического травматического шока при шоке вследствие СЧМТ может не отмечаться снижение температуры тела - она бывает либо нормальной, либо даже повышенной.
• Шок при СЧМТ может сопровождаться различной очаговой неврологической симптоматикой, обусловленной поражением черепно-мозговых нервов, ствола, коры и подкорковых областей.

Изложенные отличия шока при СЧМТ подчеркивают практическую важность понятия «шокогенная травма», показывая, что нет типичных признаков шока, однако характер травмы (переломы длинных трубчатых костей, таза, повреждения внутренних органов) может свидетельствовать о возможности его развития. Отсутствие какого-либо одного или даже двух типичных признаков классического травматического шока не является основанием для его исключения.

Кровопотеря и анемия

Кровопотеря и анемия - второй важный фактор в цепи жизнеопасных патологических реакций при СЧМТ. Конечно, шок и кровопотерю нельзя рассматривать изолированно- они неразрывно связаны друг с другом. Величина и темп кровопотери определяют степень, стойкость и длительность шоковых реакций, эффективность интенсивной терапии. Известно, что при шоке I степени кровопотеря составляет около 0,5 л, II степени - 1 л, III степени - 2 л и более.

При СЧМТ кровопотеря отмечается практически у всех больных: внутриполостная при повреждениях внутренних органов, внутритканевая при переломах костей скелета, а также наружная при ранениях мягких тканей туловища, покровов черепа. Ориентировочная оценка кровопотери при скелетной травме: перелом костей предплечья - 0,3-0,6 л, плеча- 0,6 л, голени - 0,8-1 л, бедра - 1,8 л, таза - 1,5-3 л.

По нашим наблюдениям, гемоглобин (Нb) при поступлении больного в стационар ниже нормальных значений лишь у 10% пострадавших, да и то у половины из них регистрируется анемия I степени (Нb - 90- 100 г/л). Лишь при динамическом обследовании, чаще всего через сутки, а у некоторых больных - спустя 5- 7 сут отмечается прогрессирующее падение Нb.

Нарастание анемии в процессе динамического наблюдения обусловлено рядом обстоятельств:

• во-первых, иногда запоздалой реакцией красной крови на кровотечение;
• во-вторых, относительно медленным темпом внутритканевой кровопотери при переломах костей скелета и внутреннего кровотечения при небольших надрывах паренхиматозных органов;
• в-третьих, предпринимаемое оперативное вмешательство на грудной, брюшной полостях, черепе иногда сопровождается дополнительной кровопотерей.

Это необходимо учитывать при оценке тяжести повреждений, планировании интенсивной терапии.

Жировая эмболия

При СЧМТ следует иметь в виду возможность жировой эмболии, которая значительно усугубляет состояние пострадавшего, создает дополнительные трудности в оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы, может приводить к легочным осложнениям и нарушениям мозгового кровообращения. Причинами жировой эмболии чаще являются переломы костей таза, бедра, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата.

Жировая эмболия встречается чаще, чем диагностируется. В той или иной степени она имеется при любых переломах, однако клинически значимая жировая эмболия обнаруживается лишь в 1% наблюдений. Двигательное возбуждение, неадекватная иммобилизация при переломах костей конечностей способствуют ее развитию. Чаще она возникает на 3-5-е сут после травмы, и тогда необходимо ее дифференцировать с черепно-мозговой травмой, в частности с компрессией головного мозга, из-за сходства некоторых клинических признаков этих состояний.

Проведенный нами анализ показал, что ведущими разграничительными опорными пунктами жировой эмболии сосудов мозга и травматического сдавления мозга могут служить следующие факторы.

• Постоянство головной боли и рвоты при сдавлении мозга и их частое отсутствие при жировой эмболии сосудов мозга.
• Относительно постепенное вторичное выключение сознания после светлого промежутка при сдавлении мозга и внезапное выключение при жировой эмболии сосудов мозга.
• Тенденция к брадикардии, артериальной гипертензии, субфебрилитет, преобладание нарушений ритма в расстройствах дыхания при сдавлении мозга и тахикардия, колебания АД, гипертермия, тахипноэ без нарушения ритма при жировой эмболии сосудов мозга.
• Частое повышение ликворного давления и примесь крови в спинномозговой жидкости при черепномозговом повреждении; нормотензия и бесцветный ликвор при жировой эмболии сосудов мозга.
• Рентгенография легких при жировой эмболии выявляет диффузные мелко- и среднепятнистые сливающиеся затемнения.

Обнаружение петехий на коже, жира в моче, ретинопатии на глазном дне делает диагноз жировой эмболии несомненным. Однако следует учесть, что они появляются лишь через 1-3 сут после катастрофы.

Клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы

Особенности клинических проявлений, диагностической и хирургической тактики в значительной степени зависят от локализации внечерепных повреждений. К особенностям клинической картины черепно-мозговой травмы, сочетанной с повреждением лицевого скелета, относятся:

• возможность грубых расстройств внешнего дыхания, обусловленных окклюзией дыхательных путей;
• частая выраженность травматического отека и деформации лица, затрудняющих адекватную оценку функции черепно-мозговых нервов;
• частая выраженность лобно-базального синдрома в связи с избирательным ушибом этой области;
• преимущественная локализация внутричерепных гематом и гидром в передних отделах полушарий;
• преимущественная локализация вдавленных переломов в лобной кости с нередким повреждением лобных пазух;
• относительно частая возможность пневмоцефалии; нередкое повреждение глаза, уха, языка, а также периферических ветвей тройничного и лицевого нервов;
• возможность массивной кровопотери вследствие повреждения ветвей наружной сонной артерии;
• постоянная угроза ликвореи и менингоэнцефалита вследствие прямого сообщения придаточных пазух носа с внутричерепным содержимым при переломах основания черепа, частое развитие травматических синуситов;
• своеобразные длительные астеноипохондрические и астеноапатические состояния в отдаленном периоде черепно-лицевой травмы, обусловленные косметическими дефектами лица.

Краниофациальная травма встречается у 7% больных с черепно-мозговой травмой, а по данным авторов-стоматологов, травма головного мозга различной степени тяжести регистрируется практически у всех больных с переломами костей лицевого скелета.

При сдавлении мозга, сочетанном с тяжелой травмой грудной клетки, в клинической картине доминируют нарушения дыхания. На фоне глубокого расстройства сознания затруднено распознавание переломов ребер. Даже при целенаправленном осмотре они не всегда могут быть выявлены. Повреждение легкого констатируют при обнаружении подкожной эмфиземы или крови при плевральной пункции. Краниоторакальная травма встречается у 22% пострадавших.

При тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с травмой органов живота, у больных, находящихся в бессознательном состоянии, стушевываются основные клинические признаки повреждения в брюшной полости: исчезает или значительно ослабляется болевая реакция при пальпации брюшной стенки, не выявляются симптомы раздражения брюшины при перитоните. Частота пульса и значение АД могут не соответствовать степени кровопотери и шока. В свою очередь на фоне кровопотери и шока бывает трудно оценить степень тяжести черепно-мозгового слагаемого травмы.

При сопорозном состоянии сознания или оглушении глубокая пальпация живота может вызвать мимическую реакцию на боль или двигательное беспокойство пострадавшего.

При оценке абдоминальной симптоматики следует иметь в виду, что ряд заболеваний, а также травма головного мозга могут симулировать картину «острого живота». Динамическое наблюдение позволяет исключить повреждение органов брюшной полости. Обычно синдром «острого живота» при отсутствии повреждений органов брюшной полости непродолжителен. Краниоабдоминальная травма встречается у 12% пострадавших.

При сочетанных повреждениях головного и спинного мозга чрезвычайно сложно разграничивать церебральную и спинальную симптоматику, переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных и кожных рефлексов, расстройства чувствительности, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и др.

Менингеальные симптомы при краниовертебральной травме являются результатом не только раздражения мозговых оболочек, но и рефлекторного, анталгического щажения травмированных участков позвоночника. Даже такой достоверный признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидального кровоизлияния.

Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усиливаются травматическим шоком. Его течение в этом случае особо тяжелое. Наряду с болевым фактором и выраженными церебральными нарушениями его усугубляют спинальный шок, раннее развитие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функции внутренних органов.

При краниовертебральных травмах мало симптомов, позволяющих с уверенностью идентифицировать травматическую патологию головного мозга. По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших корковых функций, характерный набор краниобазальных симптомов, ликворея и обнаруживаемые на рентгенограммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.

Повреждения спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней. Более или менее надежными критериями могут служить следующие признаки:

• участие в акте дыхания только диафрагмы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, является критерием повреждения шейного отдела спинного мозга;
• наличие тетра- или парапареза с низким тонусом при сохранности стволовых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотательных и др.) указывает на спинальную патологию;
• факт поражения грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциации мышечного тонуса, когда он имеет экстрапирамидную окраску в верхних конечностях, а в нижних, на фоне парапареза, резко снижен.

Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спинальный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.

После выхода больного с краниовертебральной травмой из коматозного состояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширяются. Иногда выявляются корешковый болевой синдром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальной локализации ушиба или субстратов компрессии также порой наблюдается задержка мочеиспускания, однако в отличие от спинального поражения она менее продолжительна (обычно не более 2-3 сут).

При тяжелых повреждениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д.

Подчеркнем еще одно, хотя и непостоянное, отличие спинальных нарушений от церебральных - частую симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частую асимметричность вторых. Краниовертебральная травма встречается у 6% пострадавших.

При тяжелой черепно-мозговой травме и переломах конечностей, таза обследование больных и распознавание у них переломов костей конечностей затруднено вследствие глубокого нарушения сознания, двигательного возбуждения. Нарушается ведущий принцип для распознавания латерализованных очаговых поражений мозга- принцип сравнения состояний двигательной, рефлекторной, координационной сфер на симметричных участках конечностей. Поэтому решающее значение для клинической диагностики черепно-мозгового слагаемого приобретают поражения черепно-мозговых нервов и высших корковых функций. Переломы костей конечностей и таза встречаются у 46% больных с СЧМТ.

Основной причиной диагностических трудностей при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) является полиэтиологичность расстройств сознания: черепно-мозговая травма, шок и кровопотеря, жировая эмболия, полиорганная недостаточность и др., поэтому тщательное динамическое клиническое обследование должно дополняться применением аппаратно-инструментальных и лабораторных методов. Идеальным методом диагностики всех имеющихся повреждений является полнотельная КТ (Whole Body).

Неотложная помощь при сочетанных черепно-мозговых травмах

На основании результатов собственных исследований и данных литературы нами разработан алгоритм первичных мероприятий при тяжелой СЧМТ (см. рисунок). Расшифруем некоторые положения алгоритма.

При оценке тяжести состояния больного и травмы следует учитывать, что они не всегда идентичны на момент осмотра пострадавшего. Например, при внутричерепных гематомах, сформировавшихся на фоне нетяжелого ушиба мозга, сознание и другие витальные функции больного могут быть сохранены («светлый промежуток»), а при небольших надрывах паренхиматозных органов или при подкапсульных их повреждениях могут отсутствовать симптомы внутреннего кровотечения.

Больной с тяжелой сочетанной травмой в первые же минуты должен быть осмотрен, лучше непосредственно в операционной, несколькими специалистами: реаниматологом-анестезиологом, нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, при необходимости - стоматологом.

Важна быстрая и одномоментная диагностика всех имеющихся повреждений, выделение из них наиболее жизнеопасных в данный конкретный момент. Нередко внимание врачей приковывается к очевидным, бросающимся в глаза повреждениям, например, отрывам конечностей, и упускаются другие, не менее тяжелые травмы.

Помимо общеклинического осмотра (уровень сознания, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние внешнего дыхания, частота и полнота пульса, АД, состояние зрачков, осмотр и ощупывание туловища, живота, таза, конечностей) используют методы прямой визуализации - КТ, МРТ, УЗИ, рентгенография, а также ЭКГ, катетеризация мочевого пузыря, пункция полостей.

Рекомендации некоторых хирургов и травматологов с диагностической целью производить люмбальную пункцию следует считать ошибочными. Она противопоказана до исключения сдавления мозга, а также при шоке и множественных травмах, тем более ее выполнение не решает диагностических задач, разве что подтверждает наличие субарахноидального кровоизлияния. Чрезвычайно важны результаты анализа крови, прежде всего содержание гемоглобина и гематокрит.

Оценку состояния больного и тяжести травмы, диагностику ее локализаций следует проводить одновременно с неотложными лечебными мероприятиями. Эти мероприятия проводят в следующей последовательности.

• Катетеризируют центральную вену или две крупные вены, берут кровь для необходимых анализов: гемоглобин, гематокрит, биохимические анализы, свертывающая и фибринолитическая системы. Обезболивают места переломов костей конечностей.
• Обеспечивают адекватное дыхание путем санации полости рта и носоглотки, ставят воздуховод, голову (если не поврежден шейный отдел позвоночника) поворачивают набок, проводят оксигенацию увлажненным кислородом, головной конец поднимают на 10-15°, устанавливают желудочный зонд.
• При неадекватном самостоятельном дыхании выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ. При невозможности интубации трахеи, окклюзии дыхательных путей, особенно при сопутствующей челюстно-лицевой и торакальной травмах, показана трахеостомия или коникотомия.
• Одновременно принимают энергичные меры по выведению пострадавшего из шока, возмещению кровопотери, восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК). Длительная артериальная гипотензия, анемия отрицательно сказываются на функционировании всех органов и систем, головной мозг особо чувствителен к этим патологическим факторам: нарушения церебрального кровообращения и отек мозга вследствие его ушиба и компрессии многократно усугубляются, что способствует развитию ишемии, которая чрезвычайно трудно поддается терапии. Количественный и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии зависит от величины кровопотери.

В литературе продолжает дискутироваться вопрос об объеме инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелых травмах и критических состояниях: какие среды переливать, в каком количестве и темпе и др.? Все трансфузионные среды подразделяют на три группы: кровь и ее компоненты, коллоиды, кристаллоиды.

Возмещение кровопотери необходимо осуществлять исходя из следующих принципов:

• при кровопотере до 1 л использовать кристаллоидные и коллоидные кровезамещающие растворы общим объемом 2-2,5 л в сутки;
• при кровопотере до 2 л - возмещать ОЦК за счет эритроцитарной массы и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5-4 л в сутки;
• при кровопотере, превышающей 2 л, возмещение ОЦК осуществляется главным образом за счет эритроцитарной массы с кровезаменителями в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л;
• при кровопотере, превышающей 3 л, восполнение ОЦК проводится за счет больших доз эритроцитарной массы (в перерасчете на кровь - 3 л и более), гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию.

Возмещение утраченной крови наиболее эффективно в первые двое суток. Адекватное возмещение кровопотери сочетается с использованием препаратов, стимулирующих тонус периферических сосудов- допамина 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту. Наряду с этим в целях стабилизации гемодинамики применяют глюкокортикоиды, дезагреганты и реологически активные препараты.

При развитии сердечной недостаточности ограничивают инфузионно-трансфузионную терапию до 2-2,5 л/сут. Применяют поляризующие смеси (400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 16 ЕД инсулина, 50 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния). При прогрессирующей сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка допамином (5-15 мкг/кг/мин), при необходимости - в сочетании с нитроглицерином или изокетом.

При сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме и после устранения сдавления мозга проводят следующие мероприятия интенсивной терапии:

• инфузионную терапию в режиме умеренной гидратации общим объемом до 3 л/сут с использованием кристаллоидных растворов, 30% раствора глюкозы (на 250 мл 38 ЕД инсулина общим объемом 500-1000 мл), реополиглюкина или реоглюмана; при развитии отека головного мозга дегидратацию осуществляют за счет салуретиков (лазикс- 60-100 мг), осмодиуретиков (маннитол - 1 г/кг массы в виде 6-7% раствора), онкодиуретиков (альбумин - 1 мл/кг).
• полноценную центральную аналгезию путем внутримышечного введения фентанила- по 0,1 мг 4- 6 раз в сутки, дроперидола - 5,0 мг 3-4 раза в сутки, внутривенного введения натрия оксибутирата- 2,0 г 4 раза в сутки.

Целью инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой СЧМТ является не только восполнение кровопотери, ОЦК, выведение пострадавшего из шока, но и предупреждение и купирование отека мозга, нарушений мозгового кровообращения, вторичной его травмы с развитием ишемии.

В институтах им. Н.Н. Бурденко и Н.В. Склифосовского в последние годы специально изучалось действие как традиционно применяемых, так и новых растворов для инфузионной терапии у больных с поражением головного мозга. Получены интересные и практически важные данные, которые помогут более адекватно планировать интенсивную терапию в остром периоде.

Установлено, что при отсутствии окклюзии ликворных путей или после устранения сдавления мозга большинство инфузионных растворов, о которых шла речь выше, могут с успехом применяться в остром периоде для купирования артериальной гипотензии и внутричерепной гипертензии, темп их введения не имеет принципиального значения. Следует лишь ограничить использование 5% раствора глюкозы, который может способствовать нарастанию внутричерепной гипертензии, а также салуретиков, не снижающих заметно внутричерепное давление.

С целью дегидратации целесообразно назначить маннитол- 1 г/кг в течение 2-3 сут, длительное его применение может привести к гиповолемии, что особенно опасно при сочетанной травме.

При наличии окклюзионной гидроцефалии эффективны желудочковый дренаж, инфузия гиперосмолярных солевых растворов, маннитол. При отсутствии желудочкового дренажа активная инфузионная терапия способствует прогрессированию внутричерепной гипертензии.

Исраелян (2006), исследуя действие новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных, пришла к выводу, что волювен и особенно гелофузин способны быстро увеличивать ОЦК, эффективно корригировать гиповолемию. Раствор гипер-ХАЕСа в начале инфузии может усугубить повышение внутричерепного давления, а также привести к падению АД, поэтому его применение при тяжелой сочетанной травме в остром периоде неэффективно.

Важнейшее место в лечении тяжелой СЧМТ принадлежит оперативным вмешательствам. При всей правильности и бесспорности общепринятого утверждения о том, что оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, ликвидации расстройств дыхания, предупреждения дислокации и ущемления ствола головного мозга, развития перитонита являются противошоковыми и жизненно необходимыми мерами, поэтому должны проводиться неотложно, всегда следует конкретизировать их применение по отношению к каждому больному.

Встают очень непростые вопросы о сроках, очередности и объеме вмешательств. Здесь не может быть шаблонных и стандартных подходов. Следует согласиться с В.А. Соколовым (2006) в том, что любая дополнительная агрессия, в данном случае операционная травма, может оказаться фатальной у ослабленного, обескровленного больного, поэтому все должно быть тщательно взвешено и продумано. Например, наружное кровотечение из ран, в том числе при отрывах конечностей, может быть временно остановлено жгутом или зажимом в ране либо прошиванием ее, а окончательная хирургическая обработка выполнена после стабилизации гемодинамики.

Трепанация черепа при вдавленных переломах, небольших внутричерепных гематомах, очагах размозжения мозга может быть отсрочена на несколько часов и даже суток, если не выявлено нарастающих признаков внутричерепной гипертензии, дислокации ствола, а по данным КТ - значительного смещения (более 5 мм) срединных структур, грубой деформации базальных цистерн.

При повреждении легкого также обычно есть резерв времени, в течение которого больного лечат консервативно и которое используется для восполнения кровопотери и ОЦК.

Ситуация, когда малейшее промедление с вмешательством действительно чревато быстрой гибелью больного, возникает, как правило, в двух случаях: при массивном внутрибрюшном кровотечении и при бурно нарастающей клинике компрессии и дислокации мозга. В этих ситуациях под прикрытием инфузионно-трансфузионной терапии выполняют лапаротомию, достигают гемостаза, затем делают трепанацию черепа, удаляют субстрат компрессии и последовательно ушивают раны на черепе и брюшной стенке.

Подобная тактика соответствует современным взглядам, в частности пропагандируемым Ганноверской школой (1990). Такая поэтапная хирургическая тактика при политравмах названа «контроль повреждений» (damage control).

В лечении тяжелой СЧМТ выделяют три главных звена:

• борьбу с нарушениями витальных функций и тяжелыми патологическими реакциями в ответ на травму;
• лечение непосредственно черепного и внечерепного локальных повреждений, профилактика осложнений;
• восстановительное лечение, трудовую и социальную реабилитацию.

Деление лечебных мероприятий на указанные этапы - чисто условное. Они между собой тесно переплетаются, и, например, оперативные вмешательства на черепе и мозге, грудной и брюшной полостях, конечностях, осуществляемые на первом этапе, являются началом последующей реабилитации.

После установления диагноза, как правило, выполняют хирургическое вмешательство. В этом случае возникает дополнительная кровопотеря (интраоперационная), к которой особенно чувствителен пострадавший с длительным предыдущим обескровливанием.

Лечение пострадавших с острой кровопотерей, особенно находящихся в состоянии шока, включает хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального объема ОЦК. Выбор лечебной тактики зависит от конкретных нарушений и тяжести состояния пострадавшего, продолжительности кровотечения и величины кровопотери, эффективности компенсаторных механизмов защиты организма.

При оказании неотложной помощи больным с сочетанной травмой необходимо придерживаться ряда принципиальных положений:

• Раннее начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе - в течение первого «золотого часа».
• Одномоментная диагностика всех повреждений на госпитальном этапе с использованием инструментальных методов: рентгенографии, в том числе цистернографии, выделительной урографии, эхоЭГ, ЭКГ, пункции полостей, лапароцентеза, лапароскопии, цистоскопии, КТ, МРТ, биохимических анализов.
• Сочетание диагностических мероприятий с неотложным лечебным пособием. Осмотр больного одновременно несколькими специалистами непосредственно на операционном столе. Оперативные вмешательства, минимальные по объему, с единственной целью - спасти жизнь пострадавшему.
• Раннее выполнение отсроченных операций, направленных на устранение синдрома взаимного отягощения повреждений, - имеется в виду остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей, стабилизация позвоночника и др.
• Упреждающее лечение расстройств жизнедеятельности и осложнений. Генерализованная раневая инфекция предупреждается путем активного поиска и устранения несанированных очагов деструкции, применения современных методов детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, энтерального лаважа с энтеросгелем, муфосалом и т.д.).
• Поэтапное проведение восстановительных хирургических вмешательств и реабилитации. На первом этапе первостепенными являются меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и кровообращения.

Коррекция внешнего дыхания и газообмена

СЧМТ всегда сопровождается нарушениями функции внешнего дыхания вследствие нарушения центральной регуляции, а также обтурации верхних дыхательных путей слизью, кровью, желудочным содержимым, западением корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии.

Ранняя трахеостомия показана при сочетанной челюстно-лицевой травме и невозможности проведения интубации трахеи. В отдельных случаях рекомендована коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ. Однако следует помнить, что проведение такой ИВЛ возможно при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в минуту) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов.

При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадекватном дыхании под наркозом выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии.

Показаниями к ИВЛ легких являются:

• глубокая кома (по шкале комы Глазго - 8 баллов и менее);
• апноэ или неэффективное дыхание (частота дыхания менее 12 или выше 35 в минуту);
• патологические типы дыхания (Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса);
• СЧМТ (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки);
• единичные или множественные эпиприпадки, сопровождающиеся периодами апноэ;
• гипоксия и/или гиперкапния (рО2<75 мм рт. ст., рСО2>45 мм рт. ст.).

ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2- 30-35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушно-кислородной смесью 30-50%. В последние годы установлено, что длительное использование выраженной гипервентиляции (pCО2 25 мм рт. ст.) с целью купирования подъема внутричерепного давления ухудшает исходы ушиба головного мозга.

Коррекция нарушений кровообращения

Борьба с нарушением кровообращения включает в себя трансфузию противошоковых жидкостей и остановку наружного и внутреннего кровотечения. Целесообразно начинать с внутривенного капельного вливания полиглюкина. В это время уточняется диагноз, останавливается наружное кровотечение и решается вопрос о лапаротомии, торакотомии, краниотомии с целью остановки внутреннего кровотечения и устранения сдавления мозга.

Практически целесообразной схемой начального возмещения внутрисосудистого объема при кровопотере является быстрое внутривенное введение 2 л кристаллоидного раствора (лактасол, изотонический раствор хлорида натрия) через 2-3 вены за 20-30 мин. Это полностью корригирует гиповолемию при кровопотере 10% ОЦК, если в дальнейшем не происходит кровопотери, а также заметно снизит степень гиповолемии при кровопотере 20% ОЦК (1 л) и улучшит состояние больного.

Более тяжелая кровопотеря не поддается полностью такому лечению, но необходимость в нем очевидна. Отсутствие или недостаточная реакция на инфузию 2 л кристаллоидного раствора свидетельствует о кровопотере, достигающей или превышающей 1 л, и обычно требует трансфузии донорской крови и продолжения введения плазмозаменителей. У человека с массой тела 70 кг и исходным гематокритом 40% потеря 1400 мл крови требует введения 4,2 л кристаллоидного раствора. При этом к концу инфузионной терапии гематокрит снижается до 30%.

Основные положения, определяющие хирургическую тактику

При СЧМТ, независимо от степени тяжести повреждения головного мозга, показано переливание крови и противошоковых растворов в количестве, необходимом для полного возмещения кровопотери и стойкой нормализации гемодинамических показателей.

Существовавшее ранее мнение о том, что при тяжелой черепно-мозговой травме противопоказаны гемотрансфузия и введение жидкостей в организм, устарело и требует пересмотра. Естественно, при этом имеется в виду своевременное устранение сдавления мозга и проведение инфузионно-трансфузионной терапии на фоне дегидратации.

Оперативные вмешательства с целью нормализации дыхания (трахеостомия), остановки кровотечения (лапаротомия, торакотомия, ампутация размозженных конечностей), устранение нарастающего сдавления головного мозга являются необходимыми в комплексе противошоковой терапии и осуществляются неотложно.

Грубая клиническая декомпенсация обусловлена нарушением проходимости дыхательных путей, продолжающимся внутриполостным кровотечением или перитонитом, нарастающим сдавлением мозга. Поэтому наряду с трансфузионно-инфузионной терапией показано оперативное вмешательство. Только оно в этих случаях способно прервать углубление декомпенсации, предотвратить полный срыв компенсаторных механизмов.

Очередность оперативных пособий устанавливают в зависимости от степени опасности травмы для жизни пострадавшего. При сдавлении мозга и внутрибрюшном кровотечении вначале выполняют лапаротомию, затем трепанацию черепа. При открытых переломах конечностей, гемотораксе без заметного его нарастания в первую очередь осуществляют трепанацию черепа, а затем операции на конечностях и лечение гемоторакса.

На втором этапе лечения обращают больше внимания на устранение непосредственно локальных повреждений, профилактику черепно-мозговых и внечерепных осложнений. Что касается черепно-мозгового слагаемого травмы, то в этот период назначают средства, направленные на снижение внутричерепного давления, или проводят терапию коллапса мозга. Вводят препараты, улучшающие мозговое кровообращение, предупреждающие воспалительные осложнения.

Решают вопрос о методе окончательной фиксации при переломах челюстей, конечностей, позвоночника. Мы отдаем предпочтение методам прочной и вместе с тем наименее травматичной иммобилизации, которые дают возможность раннего и окончательного лечения переломов (краниомандибулярная или краниомаксиллярная фиксация при переломах верхней и нижней челюстей, аппарат Илизарова при переломах костей голени, металлоостеосинтез при поперечных переломах бедра, голени и др.). На втором этапе лечения продолжают инфузионно-трансфузионную терапию с целью восполнения кровопотери и дезинтоксикации.

Третий этап включает в себя полный комплекс восстановительного лечения: медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-курортного.

При краниофациальной травме ввиду преимущественной локализации гематом, гидром и очагов размозжения в лобных долях трепанация черепа должна производиться с таким расчетом, чтобы можно было осуществить ревизию передних отделов полушарий, в том числе полюса лобной доли. При наложении поисковых фрезевых отверстий с целью исключения внутричерепной гематомы начинать следует с трепанации в передне-лобно-базальной области.

При выработке плана лечения пострадавшего с черепно-лицевой травмой необходимо с первых часов решать вопросы, касающиеся не только черепно-мозгового слагаемого, но и челюстно-лицевого. Основным принципом в отношении повреждений лицевого скелета является раннее шинирование челюстей, а по показаниям - раннее оперативное вмешательство.

На первом этапе лечения первостепенными задачами являются нормализация внешнего дыхания, выведение из шока, остановка кровотечения. В этот период при переломах челюстей осуществляют лишь временную их иммобилизацию пращевидной повязкой или лигатурным связыванием по Айви. Решают диагностические и хирургические задачи в связи с компрессией мозга.

Шинирование челюстей и межчелюстное скрепление производят после устранения сдавления мозга, нормализации дыхания и гемодинамики (обычно через 3-5 сут). При переломах нижней челюсти накладывают назубные шины из алюминиевой проволоки с зацепными петлями, при двусторонних и множественных переломах осуществляют межчелюстное скрепление. Для остеосинтеза челюстей эффективно использование титановых минипластин.

Наиболее тяжелый контингент- пострадавшие со сдавлением мозга и ушибом мозга III степени, сочетанными со множественными повреждениями лицевого скелета. После нормализации дыхания и кровообращения, устранения сдавления мозга решается вопрос об окончательной фиксации челюстей. При переломах нижней челюсти накладывают назубные шины. При одновременном переломе верхней и нижней челюстей предпочтительнее оперативные методы фиксации.

Среди существующих методов оперативной фиксации при переломах верхней челюсти, сочетанных с черепно-мозговой травмой, несомненные преимущества имеет метод Vigneui, Billet (1963, 1970), модифицированный в Нижегородском нейрохирургическом центре, при котором верхнюю челюсть фиксируют к своду черепа - краниомаксиллярная фиксация. После наложения диагностических фрезевых отверстий или трепанации черепа по поводу вдавленных переломов или внутричерепных гематом зубным бором накладывают дополнительное маленькое отверстие ниже края костного дефекта. Проволоку из нержавеющей стали сечением 1-2 мм подводят эпидурально и ее проксимальный конец закручивают между краем трепанационного окна и дополнительным отверстием.

Дистальный конец лигатурной проволоки с помощью длинной полой иглы с прямым срезом низводят под височной мышцей, скуловой дугой в полость рта в области переходной складки слизистой оболочки. Ассистент «встречает» иглу в полости рта и вытаскивает ее, стянув с лигатурной проволоки. Дистальный конец проволоки крепят к назубной шине, которая накладывается до или после трепанации черепа. Подобную операцию выполняют и с другой стороны.

При одновременном переломе нижней челюсти назубную шину используют для наложения межчелюстной резиновой тяги, осуществляемого после выхода больного из тяжелого состояния (на 2-5-е сутки). Лигатурную проволоку удаляют через 4-5 нед. Для этого обнажают место фиксации проволоки к костям черепа, проволоку перерезают, извлекают ее краниальный конец. Остальную часть лигатурной проволоки вытягивают и удаляют через полость рта.

Этот метод технически прост, обеспечивает герметизацию мозгового черепа, имеет преимущества перед другими методами и в косметическом отношении. А самое главное, с его помощью одномоментно решаются задачи ликвидации компрессии мозга и лечения переломов лицевого скелета.

Нами разработан и принципиально новый вид фиксации челюстей при СЧМТ, защищенный авторским свидетельством, - краниомандибулярная фиксация. Показания к этой операции такие же, как и к кранио-максиллярной фиксации. После трепанации черепа проволоку с демпферной пружиной низводят в полость рта и крепят к назубной шине, заранее наложенной на нижнюю челюсть.

Краниомандибулярная фиксация позволяет отказаться от бимаксиллярного шинирования с применением резиновой тяги - это является более гигиеничным и менее травматичным, а также более адекватным в функциональном отношении способом. Краниомандибулярная фиксация обеспечивает одновременную фиксацию нижней и верхней челюстей, герметизацию мозгового черепа, правильный прикус в центральной окклюзии.

Для выявления травмы груди необходимо обращать внимание на наличие следующих признаков: нарастающая одышка, цианоз, нарастание тахикардии, наличие подкожной эмфиземы, набухание вен шеи, одутловатость лица, асимметрия и ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, кровохарканье, выделение кровянистой мокроты, тимпанит и притупление перкуторного звука на стороне повреждения, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, глухость сердечных тонов, наличие флотации участков грудной стенки и парадоксального дыхания, деформация и резкая болезненность в местах переломов грудной клетки (возможно наличие крепитации костных отломков).

Деформация грудной клетки характерна для множественных двойных переломов ребер. При окончатых переломах возникают парадоксальные движения участка грудной стенки в зоне повреждения. При переломе грудины визуально и при пальпации выявляется ее штыковидная деформация, эти изменения видны и на боковых рентгенограммах грудной клетки.

Наибольшее значение в диагностике повреждений груди имеют рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, плевральная пункция, торакоскопия. Реже используются бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия.

Рентгенологическое обследование грудной клетки должно выполняться всем пострадавшим с сочетанной травмой: выявляют переломы костей грудной клетки, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, степень коллабирования легких, ателектазы легких, расширение границ и изменение конфигурации сердечной тени, расширение границ средостения, наличие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Следует помнить, что переломы ребер в хрящевой части (а в некоторых проекциях и в костной) могут не выявляться.

Рентгенологическая картина более информативна при выполнении исследования в вертикальном положении больного. Однако это возможно далеко не всегда, особенно у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Важное значение в данной ситуации приобретает плевральная пункция.

В последнее время все большее признание при травме груди получает ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет выявить инородные тела (в том числе и рентгенонеконтрастные), наличие газа и жидкости в полостях, оценить функциональное состояние сердца, его клапанного аппарата, состояние аорты.

Бронхоскопия показана при подозрении на разрыв бронха, попадании инородного тела или аспирации рвотными массами. Кроме диагностики достигается санация трахеобронхиального дерева. Тем не менее бронхоскопию в экстренной ситуации выполняют достаточно редко (с обтурацией дыхательных путей справляется анестезиолог-реаниматолог или накладывается трахеостома), а чаще применяют в отсроченном периоде.

В специализированных отделениях для диагностики повреждений груди выполняется торакоскопия. У больных с сочетанной травмой (особенно в состоянии шока) ее делают только в случаях неясного диагноза после проведения других методов обследования. Выполнение торакоскопии возможно при относительно стабильном состоянии гемодинамики и дыхания больного. Она имеет большое значение при травме диафрагмы, гемопневмотораксе, подозрении на разрыв бронха, для удаления свернувшейся крови из плевральной полости. Особенно широко торакоскопию применяют при лечении различных посттравматических осложнений и, в первую очередь, свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры.

Массивный гемоторакс- быстрое накопление значительного объема крови в плевральной полости - сопровождается гиповолемическим шоком и нарушением вентиляции легких из-за компрессии органов грудной полости. Основными источниками кровотечения могут быть сердце, сосуды средостения (аорта, нижняя полая вена, парная и полунепарная вены, сосуды корня легкого), подключичные артерия и вена, внутренняя грудная артерия, межреберные артерии и вены.

Показаниями к хирургическому лечению являются большой и тотальный гемоторакс при признаках продолжающегося кровотечения, по клиническим данным и поданным плевральной пункции. Классический рентгенологический признак - уровень жидкости выше пятого межреберья (середина лопатки) при клинической картине внутриплеврального кровотечения - должен ориентировать хирурга на выполнение торакотомии.

Малый и средний гемоторакс необходимо пытаться лечить консервативно- удалить кровь путем плевральной пункции с установлением динамического наблюдения за больным. При клинических признаках и данных контрольной рентгенографии, указывающих на повторное скопление крови в плевральной полости, необходимо выполнить дренирование плевральной полости.

При подозрении на травму живота целесообразна рентгенография брюшной полости, она может выполняться в положении больного стоя и лежа на спине или здоровом боку (латерограмма). При этом выявляется свободный газ в брюшной полости, что указывает на повреждение полого органа. Выявление на рентгенограммах забрюшинной «эмфиземы» (ретроперитонеума) говорит о забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки. Отсутствие четких контуров почки может свидетельствовать о забрюшинной гематоме. Кроме того, может быть выявлено смещение теней органов брюшной полости в плевральную полость при разрыве диафрагмы.

Ультразвуковое исследование брюшной и грудной полостей при травме живота должно быть скрининговым методом, это неинвазивное исследование занимает мало времени, обладает высокой информативностью, может проводиться без дополнительной транспортировки больного. При этом выявляется свободная жидкость в брюшной полости, гематомы паренхиматозных органов и забрюшинного пространства.

Проведение УЗИ брюшной полости возможно практически в любой обстановке и при любом состоянии больного. В ряде случаев это исследование проводится в условиях операционной с одновременным осуществлением интенсивной терапии. Однако всегда это исследование необходимо выполнять до лапароцентеза, потому что воздух или введенная с диагностической целью жидкость искажают данные.

Наиболее простым, доступным методом исследования брюшной полости является лапароцентез. Его применение считается обязательным у пострадавших с СЧМТ в состоянии шока, мозговой комы, когда механизм травмы не исключает повреждения органов брюшной полости, при необъяснимом снижении артериального давления и прогрессирующей анемии, множественных переломах костей таза, подозрении на торакоабдоминальное повреждение.

Лапароскопия - более сложное исследование, но его информативность достигает 98%. Имеются сообщения о сокращении числа неоправданных лапаротомий при проникающих ранениях органов брюшной полости и закрытых повреждениях при применении лапароскопии. Иногда диагностическая лапароскопия может стать лечебной, что снимает необходимость выполнения «открытой» лапаротомии. В отдельных случаях выполнение лапароскопии затрудняется отсутствием возможности вследствие тяжести состояния больного инсуфлировать большое количество воздуха и выполнить повороты туловища при сопутствующих повреждениях ребер, позвоночника, бедер. Ценность метода неоспорима при подкапсульных гематомах печени и селезенки, для диагностики гематом при переломах таза. Трудности возникают при интерпретации причин забрюшинной гематомы (могут быть пропущены повреждения двенадцатиперстной кишки, почек, поджелудочной железы).

Одним из важных моментов клинического обследования больных с краниовертебральной травмой является динамика неврологических спинальных расстройств, определяемая по шкале ASIA (1996), где каждый день выставляется балльная оценка неврологических расстройств - это может определить форму поражения спинного мозга и его динамику.

При повреждениях позвоночника следует принять меры предосторожности во время внутрибольничной транспортировки, при перекладывании больного, положении его на операционный стол. Особая осторожность нужна при локализации перелома в шейном отделе позвоночника. Исключают повороты головы, ее запрокидывание при интубации трахеи. При сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с повреждениями позвоночника и спинного мозга на шейном уровне предпочтительна трахеостомия.

Следует отметить, что при переломах тел и вывихах позвонков возникает главным образом переднее сдавление спинного мозга (в 90-95% случаев) и лишь у 5-10% больных компрессия спинального сака происходит элементами заднего полукольца за счет перелома дуг, суставных отростков и смещения их в сторону позвоночного канала. Именно в этой ситуации показана ламинэктомия. Определить местоположение компримирующего субстрата позволяют МРТ и КТ-миелография.

При переднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне сломанным телом позвонка или выпавшим межпозвонковым диском операцию осуществляют передним доступом с удалением тела позвонка и смежных дисков. Производят передний расклинивающий спондилодез ауто- или аллотрансплантатом, который должен быть дополнен фиксацией позвоночника передними блокирующими пластинами.

При локализации повреждений в грудном или поясничном отделах позвоночника хирургическая тактика должна строиться с учетом необходимости декомпрессии спинного мозга, восстановления стабильности и опороспособности позвоночно-двигательного сегмента.

На первом этапе лечения черепно-мозговой травмы, сочетанной с переломами конечностей, таза первостепенными процедурами являются ликвидация окклюзии дыхательных путей, выведение больного из шока. Наряду с остановкой кровотечения, трансфузионной терапией большое значение имеют обезболивание и иммобилизация. В этот период методом выбора при переломах голени, бедра, плеча служит наложение глубокой гипсовой лонгеты, что обеспечивает мобильность больного и возможность производить дополнительные инструментальные методы диагностики, а также хирургические вмешательства по поводу вдавленных переломов черепа и внутричерепных гематом.

Другие методы фиксации, в частности скелетное вытяжение, оказываются часто неприемлемыми, так как не достигается должная иммобилизация перелома, особенно у больных с двигательным возбуждением, становится невозможной внутрибольничная транспортировка.

Однако гипсовая лонгета, наложенная в первые часы после травмы, не решает задачи лечения переломов, поэтому своевременно должны быть выполнены репозиция и окончательная фиксация поврежденной конечности. В отдельных случаях после устранения компрессии мозга, пока больной находится под наркозом, может быть предпринята попытка репозиции перелома с фиксацией конечности гипсовой повязкой или выполнен остеосинтез.

Успех лечения связан не только с ликвидацией сдавления мозга, но в значительной степени зависит и от сроков фиксации переломов костей конечностей. Оперативная стабилизация устраняет эндотоксикоз, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность пострадавших. Метод фиксации переломов должен быть прост, надежен и атравматичен. Этим требованиям вполне отвечает внеочаговый остеосинтез - он наиболее рационален при сочетанной травме.

Безусловно, ликвидация компрессии мозга является жизненно необходимой и экстренной мерой. Однако следует помнить, что несвоевременно начатое лечение переломов конечностей может служить причиной различных осложнений, значительно удлинить срок лечения, а иногда повлечь за собой инвалидизацию. Выбрать оптимальный срок активных действий в отношении переломов конечностей не всегда легко.

В литературе по этому вопросу существуют различные мнения. Сторонники раннего (в первые часы и дни) остеосинтеза при переломах трубчатых костей, сочетанных с тяжелой черепно-мозговой травмой, обосновывают свою тактику необходимостью надежной фиксации, позволяющей осуществлять уход за больным, эффективно предупреждать респираторный дистресс- синдром, воспалительные, трофические, тромбоэмболические осложнения и одновременно решать задачи лечения переломов, что в конечном итоге сокращает сроки нетрудоспособности. Другие хирурги предпочитают выполнять остеосинтез отсроченно на 2-3 нед.

Мы считаем, что как длительное откладывание оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей без достаточных оснований, так и стремление к слишком раннему остеосинтезу одинаково неоправданны. В связи с этим были разработаны критерии состояния мозговых функций, позволяющие определить возможность осуществления остеосинтеза при переломах трубчатых костей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

• Сознание: прогрессирующее его восстановление, в том числе после устранения сдавления мозга, до умеренного оглушения или ясного.
• Дыхание: свободная проходимость дыхательных путей, отсутствие нарушений ритма, выраженного тахипноэ (свыше 26 в минуту) или брадипноэ (менее 16 в минуту).
• Пульс: отсутствие нарушений ритма и выраженной тахикардии (свыше 100 в минуту) или брадикардии (менее 60 в минуту).
• Артериальное давление: стабильность систолического давления (не ниже 110 мм рт. ст.).
• Температура тела: отсутствие гипертермии; субфебрилитет, не связанный с воспалительными осложнениями, не является противопоказанием к остеосинтезу.
• Показатели крови: ускорение СОЭ и повышенное содержание лейкоцитов в крови, обусловленные нарушениями центральной регуляции системы крови, не служат противопоказаниями к остеосинтезу; выраженная анемия является временным противопоказанием к операции.
• Очаговая неврологическая симптоматика: любые, даже грубо выраженные очаговые полушарные и краниобазальные симптомы, сохранившиеся после устранения сдавления мозга или обусловленные его ушибом, сами по себе не являются противопоказанием к остеосинтезу.
• Психика: дезориентация в месте, времени и ситуации, нарушения памяти, апатикоабулические расстройства, эйфория, снижение критики к своему состоянию, нарушение контроля за функциями тазовых органов и другие проявления лобного синдрома, психомоторное возбуждение сами по себе не являются противопоказаниями к остеосинтезу. Травматический делирий, аментивные сумеречные и онейроидные состояния, развертывающиеся по типу острого психоза, могут служить основанием для отсрочки оперативного вмешательства на конечностях.
• Глазное дно: застойные соски зрительных нервов, бывшие до устранения сдавления мозга и сохранившиеся после него, не являются противопоказанием к остеосинтезу.
• Люмбальная пункция: ликворное давление не выше 250-300 мм вод. ст., небольшая примесь крови в спинномозговой жидкости не являются противопоказаниями к остеосинтезу.
• Эхоэнцефалография: тенденция к редислокации срединных структур; смещение М-эха, не превышающее 5 мм, не является противопоказанием к остеосинтезу.
• Электроэнцефалография: отсутствие грубых общемозговых и стволовых изменений (доминирование медленной активности, частые, длительные стволовые разряды), низковольтная дизритмия, десинхронизация корковой ритмики, отдельные стволовые разряды, очаговые сдвиги, обусловленные сопутствующим ушибом мозга или оставшиеся после удаления внутричерепной гематомы, не являются противопоказаниями к остеосинтезу.
• Компьютерная томография: отсутствие субстратов сдавления мозга, тенденция к редислокации срединных структур, уменьшение в динамике отека мозга подтверждают возможность выполнения остеосинтеза.

Оптимальный срок выполнения остеосинтеза- в период первичной или кратковременной компенсации (1-2 сут после травмы), чаще используют чрескостный. В период первичной декомпенсации (3-8 сут) от остеосинтеза лучше воздержаться, его производят в исключительных случаях, чаще - чрескостный. В период стойкой компенсации (9-21 сут) остеосинтез применяют наиболее часто, как чрескостный, так и погружной.

С учетом вышеизложенных критериев подавляющему большинству больных с СЧМТ остеосинтез может быть выполнен в первые часы/сутки. Это относится к пострадавшим с сотрясением мозга, ушибом легкой и средней степени. Показания к оперативному лечению переломов длинных трубчатых костей, сочетанных с тяжелым ушибом мозга или сдавлением его на фоне тяжелого ушиба, следует ставить с большой осторожностью. Однако и в этих случаях обосновано стремление к ранней стабилизации отломков, что может быть выполнено в приемлемые сроки - 1-3 сут после травмы.

В последние годы все большее распространение получает тактика оперирования одновременно двумя бригадами на различных органах и системах. Есть аргументы «за» и «против» этого. В частности, В.А. Соколов (2006) считает, что рекомендации некоторых специалистов выполнять операции двумя и тремя бригадами должны быть оставлены.

У нас имеется некоторый опыт оперирования двумя бригадами при тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с переломами костей конечностей. Мы считаем, что в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. Преимущество у одновременных вмешательств, безусловно, есть: больной избавляется от повторных операций, сокращаются сроки лечения, предупреждаются осложнения. Важно лишь все тщательно взвесить: оправдан ли риск операций, насколько они жизненно необходимы в данный момент, перенесет ли больной дополнительную травму и кровопотерю.

Кроме того, оперирование одновременно двумя бригадами не следует понимать в буквальном смысле. Как раз целесообразнее несколько разделить во времени начало вмешательств, например, трепанации черепа и остеосинтеза: удаляется внутричерепная гематома или устраняется вдавленный перелом, достигается гемостаз и в это время начинается операция на конечностях. «Выход» из операций, т.е. ушивание мягких тканей, может осуществляться одновременно.

А.П. Фраерман, Н.В. Сыркина, О.В. Железин

Оглавление темы "Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Травма шеи. Повреждения шеи. Травма грудной клетки. Повреждения груди.":
1. Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.
2. Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Помощь при черепно-мозговой травме.
3. Лечение при черепно-мозговой травме. Консервативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Терапия при сотрясении головного мозга (СГМ).
4. Лечение при ушибе головного мозга. Консервативнее лечение при ушибе мозга средней и тяжелой степени тяжести.
5. Коррекция гипертермии при ушибе головного мозга. Борьба с гипоксией при черепно-мозговой травме. Тактика борьбы с гипоксией при травме головы.
6. Оперативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт).
7. Травма шеи. Повреждения шеи. Повреждения сосудов шеи. Неотложная помощь при травмах шеи. Первая помощь при травме шеи.
8. Травма грудной клетки. Повреждения груди. Пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Открытый пневмоторакс.
9. Закрытый пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс.
10. Гемоторакс. Классификация гемоторакса. Диагностика повреждений легкого. Пункция плевральной полости. Показания к пункции плевральной полости.

Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.

Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)

Открытая ЧМТ (ОЧМТ ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.

Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)

ЧМТ является сочетанной (СЧМТ ), если механическая энергия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.

В основу классификации СЧМТ положены два принципа: 1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ, в отличие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

Примечание . В диагностике сочетанной травмы , помимо анализа динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д. В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. тему ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Общие сведения

Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

• ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
• ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
• сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

• очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
• диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
• сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

• первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
• вторичные поражения:

1. вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
2. вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту . Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия , птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Лечение черепно-мозговой травмы

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

• Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
• Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
• УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
• ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
• Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога .
• Консультации нейрохирурга , хирурга , травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок , а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома : нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей (S02.9), Перелом нижней челюсти (S02.6), Перелом скуловой кости и верхней челюсти (S02.4), Переломы других лицевых костей и костей черепа (S02.8)

Травматология и ортопедия, Челюстно-лицевая хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Определение .

Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ). Сотрясение (СГМ), Ушиб (УГМ) головного мозга.

Сочетанные повреждения - это одновременные повреждения тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой.

Сочетанное повреждения может быть одиночным , если оно нанесено одним ранящим агентом, или множественным, если ранящих агентов было два или больше. В свою очередь множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, и сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.

Наблюдается зависимость между характером переломов костей лица и тяжестью повреждений других областей тела, в первую очередь тяжестью черепно-мозговой травмой.

Особенностью переломов костей лицевого скелета является возможность одновременной травмы головного мозга, периферических ветвей нервной системы, кровеносных сосудов, нижнечелюстного сустава, зуба, мягких тканей лица и полости рта. Установлено, что повреждения челюстно-лицевой области сопровождаются изменениями интракраниальной гемодинамики и функциональными сдвигами в центральной нервной системе, поэтому этот вид травмы следует считать сочетанным (УД - С).

Название протокола: Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
S02.40 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-закрытый
S02.41 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-открытый
S02.60 Перелом нижней челюсти-закрытый
S02.61 Перелом нижней челюсти-открытый
S02.70 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.71 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый
S02.80 Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый
S02.81 Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый
S02.90 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.91 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый

Сокращения используемые в протоколе:

ACT - аспартатаминотрансфераза;
AЛT - аланинаминотрансфераза;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав;
МРТ - магнитоно-резонансная томография;
КТ - компьютерная томография;
ЛФК - лечебная физкультура;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
УВЧ - ультравысокие частоты;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
УФО - ультрафиолетовое облучение;
ЭКГ - электрокардиограмма;
ЭХОКГ - эхокардиограмма.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Клиническая классификация.
Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ).
А. Перелом скуловой кости и верхней челюсти:
- Перелом скуловой кости и дуги.
- Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІІ.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІ.
Б. Переломы нижней челюсти:
- Переломы тела нижней челюсти.
- Переломы ветви нижней челюсти.
- Множественные переломы (тела и ветви) нижней челюсти.
В. Множественные переломы костей черепа и лицевых костей:
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - І.
- Множественные переломы черепа и лицевых костей с упоминанием
внутричерепной травмы .
Г. Переломы других лицевых костей и костей черепа:
- Перелом альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей.
- Перелом небной кости.
- Перелом передней стенки верхнечелюстного синуса.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне при обращении в травматологический пункт :
· рентгенография костей лицевого скелета.
· ОАК;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне :
· ОАК;
· ОАМ;
· Определение группы крови по системе ABO;
· Определение резус-фактора крови;
· биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот)
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· КТ костей лицевого скелета;
· ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии постановки диагноза :
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· боль и припухлость в области мягких тканей;
· кровотечение из полости рта и/или носа;
· головокружение, тошнота, рвота;
· нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, зрения.
Анамнез:
· время получения и обстоятельства травмы;
· механизм получения травмы:
· вид повреждающего агента;

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· асимметрия лица за счет отека мягких тканей;
· ссадины, раны, гематомы;
· симптом «очков» - кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза;
· симптом 3х "У"- («удлинение», «уплощение» лица, «удивленный» вид больного);
· кровотечение из полости рта и носа;
· истечение ликвора из носа и ушей при переломе основания черепа;
· ограниченное и болезненное открывание рта;
· нарушение чувствительности по ходу ветвей тройничного нерва;
· нарушение прикуса;
· нарушение целостности слизистой оболочки полости рта;
· обильное слюноотделение.
Пальпация:
· боль в области перелома;
· подвижность отломков;
· положительный симптом «нагрузки»;
· положительный симптом «ступеньки», крепитация.

Лабораторные исследования:
· ОАК: низкий гематокрит в следствии кровопотери, повышение количества лейкоцитов крови - указывает на воспалительный процесс.
С учетом коагулограммы

Инструментальные исследования:
· Рентгенография костей лицевого скелета: нарушение целостности костей лицевого скелета, изменение пропорций глазниц, верхнечелюстных синусов. Снижение пневматизации верхнечелюстных, лобных синусов.
· КТ костей лицевого скелета: повреждение костной ткани лица.

Показания для консультации специалистов:
· врача-нейрохирурга - при наличии симптомов повреждения головного мозга
· врача-оториноларинголога - при сочетанном повреждении ЛОР-органов;
· врача-офтальмолога - при повреждении стенок глазницы;
· врача травматолога - при сочетанном повреждении костей скелета;
· врача анестезиолога - реаниматолога - с целью определения тактики анестезиологического пособия.
· консультации других специалистов при наличии сопутствующей
патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика .

№	Нозология	Дифференциально-диагностические признаки
		Клинические	Рентгенологические
1	Перелом верхней челюсти	Асимметрия лица: удлинение средней зоны лица, отёк в области средней трети лица и под глазницей. Симптом 3х "У"- («удлинение, уплощение лица, удивленный» вид больного). Больной иногда отмечает диплопию. Головная и локальная боль. Кровоизлияние в конъюнктиву, кровоподтёки с обеих сторон, cимптом "очков". Нарушение функции жевания, дыхания, зрения Возможно истечение ликвора из носа (ринорея, из ушей-оторея). Носовое кровотечение (очень часто) Патологическая подвижность всей средней трети лица. Экзофтальм, чаще энофтальм, из-за повреждения костей глазницы. Потеря чувствительности скуловой и верхнечелюстной областей.Патологический прикус.	Нарушение целостности верхней челюсти, чаще по средней и нижней линии верхней челюсти ЛЕФОР-1 и ЛЕФОР-2 иногда с одной стороны лица перелом типа ЛЕФОР-ГЕРЕНА, как правило, определяется дислокация отломков вниз и назад. При переломе по ЛЕФОР-1 нередко определяется сломанные корни зубов в щели перелома. При переломах по ЛЕФОР-2 и ЛЕФОР-3 определяются переломы других костей (скуловой кости, носа, костей образующих стенки орбиты, иногда и основания черепа). Рентген снимки позволяют обнаружить гемосинус
2	Множественные (сочетанные) переломы скуловой кости и верхней челюсти. Перелом дна глазницы. Переломы других лицевых костей и костей черепа	Асимметрия лица (сглаженность скуловой дуги и носогубной складки на стороне поражения). Необходимо обратить внимание на расположение скуловой (кости) дуги и ограничение объема движений нижней челюсти. Головная и локальная боли, кровотечение из носа, контузия глаза на стороне поражения Потеря чувствительности в области крыла носа, верхней губы или скуловой области характерна для перелома со смещением. Нарушение функции жевания, из-за затруднения движения нижней челюсти. Симптом "ступеньки" на стороне поражения. Иногда травма приводит экзофтальму, энофтальму, диплопии, к потере зрения. Кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза	Определяется нарушение целостности скуловой кости (дуги), края орбиты. В «лунной» проекции рентгенограммы скуловой кости определяются линии перелома, дислокация и нарушение нижнего края глазницы. Западение скуловой дуги и ограниченность движения нижней челюсти подтверждение рентген снимков основные ориентиры дифференциальной диагностики
3	Множественные (сочетанные) переломы нижней челюсти	Асимметрия лица, отек мягких тканей, рот полуоткрыт, гематомы дна полости рта. Пальпация: локальная боль, линию перелома удается пальпировать до развития отека. Нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, изменение или потеря чувствительности в области нижней челюсти. Патологический прикус («ступенчатый» зубной ряд), состояние подвижности или травматического удаления зуба. Нередко наблюдается смещение отломков челюсти, что усиливает боль, кровотечение, дискомфорт, а при значительном смещении отломков явления затрудненного дыхания. Слюна часто бывает окрашена кровью (открытый перелом). Кровотечение изо рта, кровотечение из десны при попытке движения нижней челюсти.	Определяется нарушение целостности нижней челюсти, чаще по углу слева или по телу, как правило, определяется дислокация отломков. Нередко определяется сломанный или интактный зуб (корень) в щели перелома и определяются двойные и тройные линии переломов, иногда вывих сломанной суставной головки

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· окончательная стабилизация состояния пострадавшего (ликвидация болевого синдрома, кровотечения, отсутствие и предупреждение асфиксии, шока).
· устранение нарушении функции (репозиция, иммобилизация, фиксация костных отломков).
· нормализация функции (профилактика воспалительных осложнений).

Тактика лечения (УД-В).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ЛИЦА С ЗСЧМТ

Оперативные методы отсрочены до восстановления нормального общего состояния 10-12 дней.
- При отсутствии прогрессирования внутричерепной клиники повреждения на 5-7 день можно использовать малоинвазивные методы фиксации отломков костей лицевого скелета.
- Первые три суток используют временные виды иммобилизации отломков костей лица.
- Раннее одномоментное устранения переломов (остеосинтез) у пациентов со сложными краниофасциальными повреждениями острого периода течения.
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми мероприятиями.
- Создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду разнообразия клинической картины, общего состояния пациентов и местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению практически невозможно .

В отношении адекватной организации неотложной помощи и участия различных специалистов врачей в процессе диагностики и лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области нами разработана адекватная рабочая классификация. Учитывая сложность организации медицинской помощи при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах и, дополняя сокращенными абривиатурами (ОРОТ- орофациальная травма, ОТОТ-оториноларингологическая травма, ОФТАТ-офтальмологическая травма), мы предлагаем алгоритм, однотипную систему классификации с сокращенной формой заполнения телемедицинской документации: Легкую степень травмы, мы предлагаем отметить в документации буквой "Л "и знаком "+" (" Л +"). Среднюю степень - ("С++"). Тяжелую степень - (" Т+++").
И тогда, при сочетанной челюстно-лицевой травме различной степени тяжести и черепно-мозговой травме легкой степени тяжести (ЧМТ-1), предложенная рабочая модификация классификации СЧЛТ поможет определить "адреса" телемедицинской диагностики и помощи (см приложение 04).

Немедикаментозное лечение:
· Режим при консервативном лечении - общий, в ранний послеоперационный период - полупостельный, с последующим переходом на общий;
Диета с учетом особенностей детского возраста:
· для детей до 3х летнего возраста диета молочная.
· для детей с 3х летнего возраста и подростков челюстная диета.
· взрослым стол №1, с последующим переходом на стол №15.
· больных с челюстно-лицевой травмой кормят 5 раз в сутки.
Специальный уход за полостью рта.
· необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором фурацилина, калия перманганата.
· для очистки рта должны применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд.
· после шинирования следует тщательно не реже 6 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
· рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной реабилитации.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне :

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность и цель применения
	Антибиотикопрофилактика
1	Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг	1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно)	1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более - дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций
2	Цефуроксим + Метронидазол Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг Метронидазол раствор для инфузии 0,5% - 100 мл	Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в	за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций
	При аллергии на β-лактамные антибиотики
3	Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг	1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно)	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций
	Опиоидные анальгетики
4	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза - 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет.
5	Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата.	с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
	Нестероидные противоспалительные средства
6	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и кап.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
7	Ибупрофен суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл; капсулы, таблетки 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг	Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3-4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.	Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
8	Парацетамол таблетки 200 мг, 500мг; суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; суппозитории ректальные 125 мг, 250 мг, 0,1 г	Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг - 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза - 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза - 250 мг - 500 мг (1/2 - 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.	Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
	Гемостатические средства
9	Этамзилат раствор для инъекций 12,5% - 2 мл	4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).	При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью
	Антибактериальные препараты
10	Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора)	Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения.
11	Линкомицин (альтернативный препарат)	Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения.	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
12	Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или	Внутривенно и внутримышечно Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения;	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
13	Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa)	Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан.	При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне : нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне :
По показаниям :
· противошоковая терапия по схеме, интубация трахеи с проведением ИВА.
· операция ручная репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных щин;
· Физиолечение;
· Магнитотерапия;
· Механотерапия;
· ЛФК.

Другие виды лечения оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
По показаниям: - интубация трахеи с проведением ИВА, катетеризация центральных вен с проведением инфузионной терапии, совершенствование средств транспортной иммобилизации (см. приложение 01-03).

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· Открытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти - при открытом переломе ветви нижней челюсти.
· Закрытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти при -закрытом переломе ветви нижней челюсти.
· Локальное иссечение или деструкция пораженного участка кости лицевого черепа - при мелькооскольчатых переломах, при удалении зуба из линии перелома, иссечение деструктивных участков кости.
· Иссечение и реконструкция костей лицевого черепа - при смещениях отломков сломанной кости, при образовании дефекта и деформации.
· Другие виды рассечения кости лицевого черепа - при вколоченных переломах костей лицевого скелета.
· Открытая репозиция височно-нижнечелюстного вывиха - при внутрисуставных вывихопереломах со смещением отломков.
· Внедрение синтетического имплантата в кость лицевого черепа -при смещениях отломков и при образовании дефекта костной непрерывности.
· Костный трансплантат в кость лицевого черепа - при образовании большого дефекта неустранимой обычным остеосинтезом.

Профилактика осложнений:
1. Необходима скоординированная работа команды специалистов :
челюстно-лицевого хирурга, невролога, нейрохирурга,
офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога.
2. Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние сроки с учетом состояния пациента. Своевременность лечения.
3. Профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательного аппарата.
4. ЛФК, физиолечение, соблюдение специальной гигиены, санации и протезирования полости рта.

Дальнейшее ведение (см. Приложение 05):
· диспансерное наблюдение у врача челюстно-лицевого хирурга - 2 раза в год;
· контрольный осмотр через 1-3,6,12 месяцев;
· рациональное протезирование через 6-8 месяцев;

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;
· восстановление физиологического прикуса пациента;
· восстановление функции челюстей;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации :
· Нарушение общего состояния пациента (шок, кома, асфиксия, кровотечение).
· Нарушение целостности челюстных и лицевых костей в результате травмы;

Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практических врачей на основе доказательной медицины. Гэотар-Мед, 2002. С.541-545. 2. Курмангалиев Зулкажа Клиника и лечение сочетанных черепно-лицевых травм. Автореф. диссер. Канд.мед.наук. Киев, 1988г.15с. 3. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н. Перспективы применения цифровых компьютерных технологии и телемедицины в челюстно-лицевой хирургии //Український журнал телемедицини та медичної телематики" - №1, 2004 г. С.88-93. 4. Афанасьев В.В.Травматология челюстно-лицевой области Гэотар-Мед, 2010.-256 с.. 5. Батыров Т.У., Батпенов Н.Ж., Уразалин Ж.Б. Методические рекомендации. «Периодические протоколы диагностики и лечения травм костей лица» - Астана, 2006г. 6. ФаизовТ.Т., Валеев Е.К.,Гришин П.О., Ибатуллин И.А., Дубелей О.В., Крешетов Е.В. Влияние комплексной патогенетической терапии на состояние микроциркуляции при сочетанной челюстно-мозговой травме// Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко 1998.-N 1.-С.26-29 7. Харитонова К.И., Родюкова Е.Н. Иммунологические реакции организма при черепно-мозговой травме. Новосибирск,1983г., с.98-100. 8. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская литература, 1999. – 456с.: ил. 9. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство // А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010. – 928 с.: ил. 10. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с. 11. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 12. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с. 13. Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.: Медицина, 2009. -384 с. 14. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,- С.468-479. 15. Клинический протокол медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи. Москва 2013г. 16. Трунин Д.А. Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. 17. О Т Ч Е Т «О научно-исследовательской работе

11643 0

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В соответствии с решениями III съезда травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное либо множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы (например, ребер). К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными по природе травмирующими агентами (например, механическая энергия и химическое вещество и пр.). Интерес к сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждения, так и летальных исходов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994—1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множественной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1).

ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению у 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждений за 1994—1996 гг.

Таблица 25—1
Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки)

Ведущая в сочетании травма	Кол-во больных %
Черепно-мозговая
Осложненная позвоночно-спинномозговая
Опорно-двигат. аппарата
Равно тяжелая двух и более полостей
Политравма без ведущего повреждения

Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо­кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен­ных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Герма­ния) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При­чем эта цифра имела тенденцию к увеличению.

У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим дан­ным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблет­ся от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изоли­рованной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опор­но-двигательного аппарата, груди, живота с по­вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последую­щим массивным кровотечением) с черепно-моз­говыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровоте­чение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, по­вреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу.

Наибольшее количество сочетанных поврежде­ний (70—80%) возникает при транспортном трав­матизме, 10—15% — вследствие кататравмы паде­ния с высоты.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ

Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологичес­кий процесс протекает по своим законам и со свои­ми особенностями. Так, у пациентов, степень тяжес­ти изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность со­ставляла 6%. Если же при этом имелось поврежде­ние другого органа тоже степени тяжести 4, то ле­тальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при нали­чии множественных или сочетанных тяжелых по­вреждений летальность возрастала с 22 до 100%. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависи­мости от времени ее наступления с момента про­исшествия (см. табл. 25—2).

Таблица 25—2
Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления

Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тром­боэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксика­ция и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации.

Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация го­ловного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричереп­ных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших. Основ­ной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внима­ние (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (на­ружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои осо­бенности, которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже).

Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как пра­вило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрально­го или периферического генеза или их комбина­ции, особенно при сочетании ЧМТ и травмы гру­ди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе ока­зывает значимый положительный эффект на исхо­ды сочетанных повреждений.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ

Для ориентировки во всем многообразии сочетан­ных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лече­ния, исходов, анализа летальности, оценки изме­нения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода. Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по воз­можности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она дол­жна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исклю­чением высокоинформативных методов исследова­ния, результаты которых опять же легко читаются и понимаются. Поэтому все имеющиеся классифи­кации (а их в настоящее время более 50) подверга­ются критике или за их громоздкость, или за схе­матичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка). Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения ре­гиона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротив­ление.

Классификация должна учитывать и множе­ственность повреждений, и разную степень их тя­жести, тяжести повреждения каждого органа. Попытки выработать такую классификацию пред­принимались неоднократно. Наиболее рас­пространенными являются классификации AIS (со­кращенная шкала повреждений), ISS.

Как отмечалось выше, по частоте возникнове­ния, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой яв­ляется ЧМТ. Тем более удивительно, что в боль­шинстве классификаций сочетанных травм в раз­деле ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что мо­жет привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирур­гом или неврологом.

До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались боль­шинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с по­вреждением лицевого скелета; 2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­странства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными по­вреждениями. Однако классификация не предусмат­ривает определения тяжести повреждения в циф­ровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседнев­ного пользования в практической медицине она слишком сложна. Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распростра­нению являются классификации AIS и ISS. По су­ществу, эти классификации родственны и отлича­ются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую трав­му от среднетяжелой и, тем более, от легкой. Оче­видно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем вни­мание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весь­ма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций.

Таблица 25—3

Шкалы классификаций сочетанной травмы AIS и ISS

Вид повреждения	Баллы в шкалах
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций
3. Ушиб сердца
4. Сквозное ранение сердца
5. Ушиб легкого
6. Разрыв легкого
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом
8. Множественный перелом ребер
9. Разрыв диафрагмы
10. Разрыв печени
11. Разрыв селезенки
12. Проникающие ранения кишечника
13. Проникающее ранение желудка
14. Ушиб почки
15. Разрыв почки
16. Разрыв мочевого пузыря
17. Разрыв уретры
18. Разрыв влагалища
19. Разрыв прямой кишки
20. Переломы плечевой кости
21. Травматическая ампутация плеча
22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый
23. Травматическая ампутация предплечья
24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й
25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый)
26. Травматическая ампутация бедра
27. Переломы голепи)откр. и закр.)
28. Травматическая ампутация голени
29. Травматическая ампутация стопы
30. Переломы костей стопы
31. Переломы переднего полукольца таза
32. Переломы заднего полукольца таза
33. Множественные переломы костей таза
34. Вывихи в крупных суставах
35. Обширные скальпированные раны
36. Разрыв трахеи или главных бронхов
37. Разрыв аорты
38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета
39. Переломы лопатки
40. Переломы ключицы
41. Переломы грудины
42. Перелом надколенника

Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.

Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. По­этому класификация тяжести повреждений именно по этим шкалам позволяет понимать травмато­логам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохи­рурга же определение тяжести ЧМТ по данной таб­лице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу ис­числения, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более при­вычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, напри­мер 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тя­жести.

Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреж­дения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выживание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания). Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения облас­ти по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими балла­ми. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3, то общий балл степени тяжести повреждения гру­ди выставляется 3.

Для практического врача имеет значение опре­деление ведущего патофизиологического наруше­ния у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависи­мости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).

Таблица 25—4

Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм

Ведущая травма	Ведущие патофизиологические нарушения
	Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений
Травма спинного мозга Повреждение выше Т7	Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический
Травма груди Кровотечение вплевральные полости	Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шокIII)
Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия грудиIII степени	Острая дыхат. недостаточность Ш степени
Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа	Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита
Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления	Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность
Травма 2-хи более полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей	Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения
Травма без ведущего поврежд.	Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения

Показания к проведению жизнеспасающих опе­раций (внутреннее и наружное кровотечение, пнев­моторакс, разрыв внутренних полых органов живо­та) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих про­тивников. Мы стоим на точке зрения целесообраз­ности и необходимости ранних операций при та­кой патологии(см. ниже).

Нами была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавли­вать показания к операции на конечностях в зави­симости от общего состояния больного с сочетан­ной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, тяжесть перелома кос­ти, наличие и степень шока.

По тяжести травмы конечностей больных раз­деляли на 2 группы: А и Б.

Группа А. Больные, переломы конечностей у ко­торых осложнены шоком. Сюда же относятся боль­ные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреж­дения мягких тканей.

Группа Б. Пострадавшие со всеми видами пере­ломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.

Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистичес­кий материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных про­тивопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную форму­лу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шка­лой.

Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перело­ма конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности.

По шкале Глазго сумма баллов может варьиро­вать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или кома 3, когда производить операцию на конечнос­тях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.

Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 бал­лам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким обра­зом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При на­личии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновре­менно с операцией остеосинтеза, или последова­тельно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остеосинтез.

Наиболее распространенная шкала ISS для оп­ределения степени тяжести сочетанной или множе­ственной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадав­шего по шкале 1SS является перевернутой по от­ношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому со­стоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS при­шлось отказаться. Вместо нее мы ввели более про­стые и практически значимые величины. Так, пе­релом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый.

И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произве­дена после выведения из шока.

При множественном переломе конечностей вто­рая строка может иметь несколько чисел (напри­мер 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый пере­лом голени (или плеча), шока нет. Можно опери­ровать бедро и голень.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Правильную организацию работы догоспитально­го этапа трудно переоценить.

Исход лечения пострадавшего с СЧМТ во мно­гом зависит именно от действий врача скорой по­мощи (длительность стационарного (в том числе и

В реанимационном отделении) лечения, выход на инвалидность и ее степень и даже летальный исход не только на месте происшествия, но и в более поздние сроки (от часов до суток и недель). Так, не устраненная во время асфиксия, гипоксия, боле­вые импульсы, не остановленное кровотечение приводят к развитию ишемии мозга или его ин­фаркту, развитию шока более тяжелой степени. Эти не устраненные на догоспитальном этапе ослож­нения часто невозможно компенсировать в боль­нице даже при самых интенсивных мероприятиях.

Полнота и тщательность обследования больно­го и оказания ему медицинского пособия врачом скорой помощи зависит от места происшествия и времени года - улица или помещение, зима или лето.

Перед врачом скорой помощи на вызове к по­страдавшему стоят 5 равноценных по значимости задач:

1. Выявление и немедленное устранение нару­шений жизненноважных функций.

2. Установление предварительного диагноза с уточнением причин жизнеопасных нарушений.

3. Решение о госпитализации пострадавшего или отказ от нее.

4. Определение места госпитализации.

5. При массовом поражении установление оче­редности эвакуации и выбор равноценных стацио­наров с тем, чтобы не допустить перегруза (одно­временного поступления многих больных) одного стационара при свободном другом. Тогда больнич­ная помощь не сможет быть оказана достаточно

Быстро: что противоречит принципам неотложной нейрохирургии.

Оказание первой врачебной помощи на догос­питальном этапе ни в коем случае не должно уве­личивать время доставки пострадавшего в стацио­нар. Чем быстрее больной госпитализирован, тем у него больше шансов на хороший исход. Однако и неквалифицированная или плохо оказанная необ­ходимая помощь на догоспитальном этапе также отрицательно сказывается на исходах. Так, по на­шим данным, 95% порстрадавшим в условиях боль­шого города добольничную помощь оказывают вра­чи скорой помощи и в ближайшие часы после травмы. На междугородных же магистралях, при до­рожно-транспортных происшествиях врачебная по­мощь оказывается только 43,8% пострадавших и в более поздние сроки. 52,6% пострадавших на меж­дугородных магистралях получают недостаточную медицинскую помощь или ее совсем не получают. Время госпитализации пострадавшего в городе со­ставляет 20 минут — 1 час, а с шоссейных дорог — 2 часа и более. В городе на месте происшествия или во время транспортировки умирают 8% пострадав­ших, тогда как на дорогах — 17%.

Нарушения дыхания у пострадавших с СЧМТ да­леко не всегда развиваются при тяжелых, необрати­мых поражениях головного мозга. При относительно неглубоких повреждениях мозга, сопровождающихся даже краткосрочной утратой сознания, угасанием глоточного и кашлевого рефлексов, рвотой, мо­жет развиться аспирация рвотными массами или кровью. Возникшая аспирация приводит к асфик­сии, что может привести к необратимым измене­ниям в мозговой ткани. Вегетативное состояние у ряда больных развивается вследствие быстро не устраненной аспирации на месте происшествия. Как мы отмечали выше, смерть на месте происшествия от асфиксии наступает у 1% пострадавших. Нару­шения дыхания неблагоприятно отражаются на мозговом кровообращении, особенно на венозном оттоке. Поэтому поднимается и нарастает внутри­черепное давление, возникают ишемическис на­рушения в мозге, возникает или увеличивается его дислокация со сдавлением ствола и последующим нарушением стволового кровообращения. Эти про­цессы способствуют возникновению или нараста­нию центральных расстройств дыхания. Возникает «порочный круг» — периферические или смешан­ные формы нарушения дыхания приводят к увели­чению патологии мозга, а патология мозга увели­чивает имеющиеся нарушения дыхания. Это еще раз свидетельствует о том, что при имеющейся патологии дыхания у таких больных, следует не увлекаться выявлением их причины, а немедленно производить его коррекцию.

Отсюда: первоочередная и основная задача добольничной помощи заключается в максимально быст­рой ликвидации имеющихся расстройств дыхания и профилактике их возникновения. Только после устранения жизнеопасных нарушений дыхания можно приступать к иным действиям.

В машине скорой помощи применяют наиболее простые и эффективные способы профилактики нарушения дыхания и их устранения.

Для профилактики аспирации слизи, крови, рвотных масс, для устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышцами глотки, языка и челюсти, больного в состоянии комы укладыва­ют на бок. При СЧМТ, когда у пострадавшего име­ются переломы таза, множественные переломы ребер, бедер и др. положить пострадавшего на спи­ну нельзя. Тогда его голову поворачивают на бок (в сторону).

Коррекции требуют нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, Биота и более глубокие формы расстройств. В зависимости от оснащения машины ско­рой помощи, вспомогательное дыхание через мас­ку проводят или аппаратами типа РО, «Оксимат», «Амбу», и др. Маску накладывают на нос и рот пострадавшего. ИВЛ нельзя проводить при несанированных воздухоносных путях. При этом нагнетае­мый воздух «проталкивает» частицы содержимого рта и бронхов глубже в легкие, что препятствует нормализации дыхания, приводит к непроходимо­сти бронхиол, ателектазу альвеол или долей лег­ких. В более позднем периоде аспирация является источником развития абсцедирующей пневмонии.

Умеренное количество содержимого рта и но­соглотки удаляют пальцем и марлевой салфеткой, отсасывают аспиратором (ножным или электричес­ким). При проникновении аспирационных масс в трахею, их удаляют аспиратором путем введения катетера через нос в трахею.

Наиболее полно санировать трахею можно че­рез интубацию. Однако этой методикой обладают не все врачи линейных машин скорой помощи. В неопытных же руках эта манипуляция может при­вести к тяжелым осложнениям (разрывы стенок глотки, пищевода), необоснованной задержки с госпитализацией и к тому же и безуспешной сана­ции воздухопроводящей системы. Интубировать больного можно рекомендовать только врачу спе­циализированной машины скорой помощи (реа­нимационной, токсикологической). Тем более не­допустимо наложение трахеостомы в машине при транспортировке пострадавшего. Трахеостомия яв­ляется операцией весьма деликатной, требующей определенных навыков и условий для ее выполне­ния. Наложить трахеостому в движущемся транс­порте, в неудобном положении для врача и длоя пострадавшего невозможно. Это вызовет только необоснованную задержку госпитализации, чрева­то массой тяжелых осложнений вплоть до ранения сонных артерий, пищевода, неправильным вскры­тием трахеи и неадекватным подбором интубационной трубки. Операция трахеостомии допустима только для выполнения достаточно опытным вра­чом и в лечебном учреждении, перед транспорти­ровкой пострадавшего, например, из районной больницы в областную. При этом при транспорти­ровке больного необходимо сопровождающему пер­соналу создать условия для ухода за трахеостомой (аспираторы, стерильные катетеры и пр.). Исполь­зование ургентных модификаций трахеостомии (крикотомия, коликотомия) прокол иглой кольца трахеи также не оправдано. При аспирации эти операции не достигают цели — не способны сани­ровать трахею от аспирационных масс (вследствие малого отверстия введение через него аспирационного дренажа невозможно). Эти малые операции показаны и должны быть применены только при окклюзии входа в гортань, например инородным телом (зубным протезом, костью).

Все виды искусственного дыхания основанные на сдавлении грудной клетки или живота неэф­фективны. Кроме того, они недопустимы при пе­реломах ребер, ранении легких или паренхиматоз­ных органов живота. При этом сдавление живота и нижних отделов грудной клетки будет провоциро­вать кровотечение из паренхиматозных органов.

Дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» допустимо, однако проводить его одному человеку более нескольких минут невозможно.

ПРИЕМ ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ЧМТ В СТАЦИОНАР
Принципы сортировки

1. Больные с грубыми витальными нарушения­ми и)или в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение, госпитализированы сразу в реанимационное.

2. Больных с тяжелой травмой черепа и нетя­желой травмой конечностей или нетяжелой трав­мой черепа и конечностей госпитализируют через приемное отделение.

3. Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ, после проведения им реанимационных мероприя­тий, независимо от имеющихся внечерепных по­вреждений, переводят в нейрохирургическое отде­ление (по принципу ведущей ЧМТ травмы).

4. Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми други­ми повреждениями переводят на лечение в профиль­ное отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой.

Причины летальности в зависимости от сроков с момента травмы

Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в пер­вые 3 часа после травмы погибают от шока и кро­вотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, ко­личество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной зна­чимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.

Последствия травмы брюшной или грудной по­лости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугуб­ляет и видоизменяет клиническую картину повреж­дений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию.

Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислока­ция мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постге­моррагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти мо­гут быть и неубранные и диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продол­жающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гематомная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструмен­тальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).

На 3-й сутки, когда явления шока уже ликви­дированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилак­тики и лечения наиболее грозных осложнений.

Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетан­ной травмой является ЧМТ.

Современная хирургическая концепция при со­четанной травме базируется на принципе взаимо­отягощения патофизиологических механизмов воз­никающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.

Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выпол­ненных на 3—7 сутки — 27,4%. Эти цифры со­ответствуют мировым стандартам, и обосновыва­ют необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления боль­ного в стационар).

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Все диагностические мероприятия (осмотр, инст­рументальные и лабораторные) производят одно­временно и параллельно с реанимационными. Пер­востепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими ди­агностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алко­гольного опьянения, дезориентировка, извраще­ние тактильных и болевых восприятий. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи.

Ответы больного не должны расцениваться вра­чом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительно­сти. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жало­ваться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза. По­этому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардиналь­ных положений: больной с подозрением на сочетанную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высо­ты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реани­мационное отделение. При этом врач обязан ощу­пать каждую доступную для пальпации кость, от­дельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр.

Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас доста­точно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, наруше­ния чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особен­но при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекват­ное восприятие пострадавшим болевых импуль­сов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота». Поэтому, у боль­ных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находят­ся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследо­вания.

С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, сомати­ческих органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят до­полнительные методы обследования. К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгено­граммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом).

Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у постра­давших с сочетанной травмой, весьма эффектив­ным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определя­ют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опья­нения.

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Клиническая картина повреждения органов брюш­ной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении парен­химатозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов).

У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотря­сение головного мозга или его ушиб легкой степе­ни) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсут­ствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выяв­ление болезненных зон при пальпации, мышечно­го напряжения передней брюшной стенки, выявле­ние симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии). Присоединение к этому блед­ности кожных покровов, холодного, липкого пота, учащенного дыхания, частого и мягкого пульса, снижения артериального давления, позволяют по­ставить диагноз внутреннего кровотечения без осо­бых затруднений.

Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симп­том Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкус­сии живота, сухой язык).

Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой сте­пени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной по­лости, что сводит ошибки в диагностике повреж­дений органов живота к минимуму.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (перело­мами) позвоночника гораздо сложнее. У таких боль­ных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсут­ствии повреждений органов брюшной полости.