Мышечная и сосудистая лакуны схема. Лечение остеохондроза шейного отдела препараты массаж лфк ортопедические изделия физиотерапия. А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

Оглавление темы:

Топография нижней конечности. Мышечная и сосудистая лакуна. Приводящий канал. Бедренный канал

Каналы и отверстия, содержащие сосуды и нервы. Через foramen ischiadicum majus проходит m. piriformis, выше и ниже которого остаются щели, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme; через них проходят ягодичные сосуды и нервы.

Sulcus obturatorius лобковой кости, дополняемый снизу запирательной мембраной, превращается в канал, canalis obturatorius , через который проходят соименные сосуды и нерв.

Над тазовой костью от spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum перекидывается lig. inguinale , которая ограничивает, таким образом, пространство между названными костью и связкой. Проходящая в этом пространстве fascia iliaca в латеральном своем отделе срастается с lig. inguinale , а в медиальном отходит от нее, утолщается и прикрепляется к eminentia iliopubica.

Эта утолщенная полоса fasciae iliacae на участке между lig. inguinale и eminentia iliopubica искусственно выделяется под названием arcus iliopectineus.

Arcus iliopectineus делит все пространство под паховой связкой на две лакуны: латеральную, мышечную, lacuna musculorum, где лежит m. iliopsoas с n. femoralis, и медиальную, сосудистую, lacuna vasorum, через которую проходят бедренные артерия и вена (последняя медиально).

Из lacuna vasorum сосуды переходят на бедро, голень и стопу. Сосуды и нервы идут в бороздах, превращающихся в каналы и снова открывающихся в борозды. Выделяют следующие борозды и каналы.

Sulcus iliopectineus, в которую переходит lacuna vasorum, лежит между m. iliopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально), а затем продолжается в свою очередь в sulcus femoralis anterior; последняя образована m. vastus medialis (латерально) и mm. adductores longus et magnus (медиально).

Обе борозды лежат в бедренном треугольнике , trigonum femorale , ограниченном lig. inguinale (сверху - основание треугольника), m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально). Дно треугольника, называемое fossa iliopectinea, образовано mm. iliopsoas et pectineus.

На вершине этого треугольника, обращенной вниз, sulcus femoralis anterior уходит между мышцами, превращаясь в канал, canalis adductorius, идущий на протяжении нижней трети бедра в подколенную ямку. Канал образован m. vastus medialis (с латеральной стороны), m. adductor magnus (с медиальной стороны) и перекидывающейся между ними сухожильной пластинкой, lamina vastoadductoria (спереди); его дистальное отверстие составляет hiatus tendineus (adductorius), образованное расхождением пучков m. adductor magnus.

Учебное видео анатомии и топографии сосудистой, мышечной лакун бедра и их содержимого

Другие видео уроки по данной теме находятся:

Приводящий канал

Canalis adductorius внизу открывается в подколенную ямку, fossa poplitea, имеющую форму ромба. Верхний угол ромба образован с латеральной стороны m. biceps femoris, а с медиальной - тт. semimembranosus et semi-tendinosus, нижний угол ограничен обеими головками т. gastrocnemius. Дно ямки образовано fades poplitea femoris и задней стенкой коленного сустава.

В подколенной ямке находится жировая клетчатка с подколенными лимфатическими узлами. От верхнего угла к нижнему проходят седалищный нерв (или две его ветви, на которые он распадается), а также подколенные артерия и вена, которые лежат в таком порядке (если рассматривать с поверхности в глубину): нерв, вена, артерия.

Из подколенной ямки начинается canalis cruropopliteus , идущий между поверхностным и глубоким слоями задних мышц голени и образованный главным образом m. tibialis posterior (спереди) и т. soleus (сзади). В нем проходят п. tibialis и a. et v. tibiales posteriores. Ответвлением этого канала соответственно ходу а. регопеа является canalis musculoperoneus inferior, образованный средней третью fibulae и mm. flexor hallucis longus et tibialis posterior.

В верхней трети голени между fibula и m. peroneus longus располагается canalis musculoperoneus superior, в котором проходит n. peroneus superficialis. На подошве соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов имеются две борозды по краям m. flexor digitorum brevis: 1) медиальная, sulcus plantaris medialis, между названным мускулом и т. abductor hallucis, и 2) латеральная, sulcus plantaris lateralis, между тем же сгибателем и m. abductor digiti minimi.

Бедренный канал

В норме имеется щель в медиальном углу lacuna vasorum, называемая бедренным кольцом, anulus femoralis. Бедренное кольцо образовано с латеральной стороны бедренной вецой, спереди и сверху - lig. inguinale, с медиальной стороны - продолжением паховой связки, lig. lacunare, сзади - lig. pectineale; последняя является как бы продолжением lig. lacunare no os pubis.

Щель выполнена соединительной тканью, septum femorale , являющейся разрыхленной в этом месте fascia transversalia , и прикрыта снаружи лимфатическим узлом, а со стороны полости живота - брюшиной, которая образует в этом месте ямку, fossa femoralis. Через бедренное кольцо могут выходить бедренные грыжи, причем у женщин чаще, чем у мужчин, так.как у первых вследствие большей ширины таза оно шире, чем у вторых. При прохождении грыж названная щель превращается в канал с входным и выходным отверстиями.

Входное, или внутреннее, отверстие - это описанное выше бедренное кольцо, annulus femoralis . Выходное, или наружное, отверстие - это hiatus saphenus , ограниченное margo falciformis и его cornua superius et inferius . Пространство между отверстиями и представляет бедренный канал, имеющий 3 стенки: латеральную, образованную бедренной веной, заднюю, образованную глубоким листком широкой фасции бедра, и переднюю, образованную lig. inguinale и cornu superius серповидного края fasciae latae.

Последняя на протяжении hiatus saphenus разрыхлена и пронизана лимфатическими сосудами и v. saphena magna, вследствие чего приобретает вид решетчатой пластинки, fascia cribrosa . Разрыхление широкой фасции бедра в hiatus saphenus и обусловливает выхождение бедренной грыжи именно в этом месте.

Видео анатомии бедренного канала

Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны, которые разделяются подвздошно-гребенчатой дугой. Дуга перекидывается от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению.

Мышечная лакуна расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны - подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом.

Сосудистая лакуна располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги; спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ

На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую бедренную борозду, с медиальной стороны ее ограничивают длинная и большая приводящие мышцы, а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра. Внизу, у вершины бедренного треугольника, бедренная борозда переходит в приводящий канал, входное отверстие которого скрыто под портняжной мышцей.

Бедренный канал образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, простирающийся от бедренного внутреннего кольца до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо находится в медиальной части сосудистой лакуны. Стенками его являются спереди - паховая связка, сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная связка, латерально - бедренная вена. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком поперечной фасции живота. У бедренного канала выделяют 3 стенки: передняя - паховая связка и сращенный с ней верхний рог серповидного края широкой фасции бедра, латеральная - бедренная вена, задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.

Контрольные вопросы к лекции :

1. Анатомия мышц живота: прикрепление и функция.

2. Анатомия белой линии живота.

3. Рельеф задней поверхности передней брюшной стенки.

4. Процесс формирования пахового канала в связи с опусканием половой железы.

5. Строение пахового канала.

6. Процесс формирования прямой и косой паховых грыж.

7. Строение лакун: сосудистой и мышечной; схема.

8. Строение бедренного канала.

Лекция № 9

Мягкий остов.

Цель лекции . Ознакомить студентов с современным состоянием вопроса о соединительнотканных структурах тела человека.

план лекции:

1. Общая характеристика мягкого остова. Классификация фасций человека.

2. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.

3. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.

4. Клиническое значение фасциальных футляров; роль отечественных ученых в их изучении.

История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н.И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона :

1. Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища.
2. На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
3. Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.

Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов . Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф. Лесгафт писал, что "апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция". Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.

Правильное представление о фасциях и апоневрозах составляет осно­ву для понимания динамики распространения гематомы при травмах, разви­тия глубоких флегмон, а также для обоснования футлярной новокаиновой анестезии.

И. Д. Кирпатовский определяет фас­ции как тонкие полупрозрачные соединительнотканные оболочки, покрываю­щие некоторые органы, мышцы и сосуды и формирующие для них футляры.

Под апоневрозами подразумеваются более плотные соединительноткан­ные пластинки, "сухожильные растяжения", состоящие из прилежащих друг к другу сухожильных волокон, нередко служащие продолжением сухожилий и отграничивающие анатомические образования друг от друга, как, напри­мер, ладонный и подошвенный апоневрозы. Апоневрозы плотно сращены с покрывающими их фасциальными пластинками, которые за их границами об­разуют продолжение стенок фасциальных футляров.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ

По структурным и функциональным особенностям различают поверхностные фасции, глубокие и фасции органов.
Поверхностные (подкожные) фасции , fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожей и представляют уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивает эластическую опору тела. Поверхностная фасция образует футлят для всего тела в целом.

Глубокие фасции , fasciae profundae, покрывают группу мышц-синергистов (т. е. выполняющих однородную функцию) или каждую отдельную мышцу (собственная фасция, fascia propria). При повреждении собственной фасции мышцы последняя в этом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу.

Собственные фасции (фасции органов) покрывают и изолируют отдельную мышцу или орган, образуя футляр.

Собственные фасции, отделяющие одну группу мышц от другой, отдают вглубь отростки, межмышечные перегородки , septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям, в результате чего каж­дая группа мышц и отдельные мышцы имеют свои фасциальные ложа. Так, например, собственная фасция плеча отдает к плечевой кости наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, в результате чего образуется два мышечных ложа: переднее - для мышц-сгибателей и заднее - для разгиба­телей. При этом внутренняя мышечная перегородка, расщепляясь на два листка, образует две стенки влагалища сосудисто-нервного пучка плеча.

Собственная фасция предплечья , являясь футляром первого порядка, отдает межмышечные перегородки, разделяя этим предплечье на три фасци­альных пространства: поверхностное, среднее и глубокое. Указанные фас­циальные пространства имеют три соответствующих клетчаточных щели. По­верхностное клетчаточное пространство находится под фасцией первого слоя мышц; средняя клетчаточная щель распространяется между локтевым сгибателем и глубоким сгибателем кисти, дистально эта клетчаточная щель переходит в глубокое пространство, описанное П. И. Пироговым. Срединное клетчаточное пространство связано с локтевой областью и со срединным клетчаточным пространством ладонной поверхности кисти по хо­ду срединного нерва.

В конце концов, как утверждает В. В. Кованов, «фасциальные образо­вания следует рассматривать как гибкий остов человеческого тела, су­щественным образом дополняющий костный остов, который, как известно, играет опорную роль". Детализируя это положение, можно сказать, что в функциональном отношении фасции играют роль гибкой опоры тканей , осо­бенно мышц. Все части гибкого остова человека построены из одних и тех же гистологических элементов - коллагеновых и эластических волокон - и отличаются друг от друга только их количественным содержанием и ориен­тацией волокон. В апоневрозах соединительнотканные волокна имеют стро­гое направление и сгруппированы в 3-4 слоя, в фасциях имеется значи­тельно меньшее количество слоев ориентированных коллагеновых волокон. Если рассматривать фасции послойно, то поверхностные фасции являются придатком подкожной клетчатки, в них расположены подкожные вены и кож­ные нервы; собственные фасции конечностей представляют собой соедини­тельнотканные прочные образования, покрывающие мышцы конечностей.

ФАСЦИИ ЖИВОТА

На животе различают три фасции: поверхностную, собственную и поперечную.

Поверхностная фасция отделяет мышцы живота от подкожной клетчатки в верхних отделах выражена слабо.

Собственная фасция (fascia propria) образует три пластинки: поверхностную, среднюю и глубокую. Поверхностная пластинка покрывает снаружи наружную косую мышцу живота и развита наиболее сильно. В области поверхностного кольца пахового канала соединительнотканные волокна этой пластинки образуют межножковые волокна (fibrae intercrurales). Прикрепляясь к наружной губе подвздошного гребня и к паховой связке, поверхностная пластинка охватывает семенной канатик и продолжается в фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica). Средняя и глубокая пластинки собственной фасции покрывают спереди и сзади внутреннюю косую мышцу живота, выражены слабее.

Поперечная фасция (fascia transversalis) покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы, а ниже пупка покрывает сзади прямую мышцу живота. На уровне нижней границы живота она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе подвздошного гребня. Поперечная фасция выстилает переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, образуя большую часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Медиально, у нижнего отрезка белой линии живота, она усилена продольно ориентированными пучками, которые формируют так называемую подпору белой линии. Эта фасция, выстилая изнутри стенки брюшной полости соответственно тем образованиям, которые она покрывает, получает специальные названия (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Футлярное строение фасций .

Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н. И. Пироговым.

Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7 - 8 фасциальных футляров, а в дистальном - 14.

Различают основной футляр (футляр первого порядка), образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка , содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н. И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.

Кроме футлярного строения фасций, в последнее время возникло представление о фасциальных узлах , которые выполняют опорную и ограничительную роль. Опорная роль выражается в связи фасциальных узлов с костью или надкостницей, благодаря чему фасции способствуют тяге мышц. Фасциальные узлы укрепляют влагалища сосудов и нервов, желез и пр., способствуя крово- и лимфотоку.

Ограничительная роль проявляется в том, что фасциальные узлы отграничивают одни фасциальные футляры от других и задерживают продвижение гноя, который беспрепятственно распространяется при разрушении фасциальных узлов.

Выделяют фасциальные узлы:

1) апоневротические (поясничный);

2) фасциально-клетчаточные;

3) смешанные.

Окружая мышцы и отделяя их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Таким образом, фасции и отделяют, и соединяют мышцы. Соответственно силе мышцы утолщается и фасция, ее покрывающая. Над сосудисто-нервными пучками фасции утолщаются, образуя сухожильные дуги.

Глубокие фасции, образующие покровы органов, в частности собственные фасции мышц, фиксируются на скелете межмышечными перегородками или фасциальными узлами . С участием этих фасций строятся влагалища сосудисто-нервных пучков. Указанные образования, как бы продолжая скелет, служат опорой для органов, мышц, сосудов, нервов и являются промежуточным звеном между клетчаткой и апоневрозами, поэтому можно рассматривать их в качестве мягкого остова человеческого тела.

Такое же значение имеют синовиальные сумки , bursae synoviales, располагающиеся в различных местах под мышцами и сухожилиями, главным образом вблизи их прикрепления. Некоторые из них, как было указано в артрологии, соединяются с суставной полостью. В тех местах, где сухожилие мышцы изменяет свое направление, образуется обычно так называемый блок, trochlea, через который сухожилие перекидывается, как ремень через шкив. Различают костные блоки , когда сухожилие перекидывается через кости, причем поверхность кости выстлана хрящом, а между костью и сухожилием располагаются синовиальная сумка, и блоки фиброзные , образуемые фасциальными связками.

К вспомогательному аппарату мышц относятся также сесамовидные кости , ossa sesamoidea. Они формируются в толще сухожилий в местах прикрепления их к кости, где требуется увеличить плечо мышечной силы и этим увеличить момент ее вращения.

Практическое значение этих законов:

Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности. При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.

Контрольные вопросы к лекции :

1. Общая характеристика мягкого остова.

2. Классификация фасций живота.

3. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.

4. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.

Семестр

Лекция №1

Функциональная анатомия пищеварительной системы.

Цель лекции. Рассмотреть функциональную анато­мию и аномалии развития пищеварительной системы.

план лекции:

1. Рассмотреть функциональную анато­мию глотки.

2. Рассмотреть акт сосания и глотания.

3. Рассмотреть аномалии развития глотки.

4. Рассмотреть функциональную анато­мию пищевода.

5Рассмотреть аномалии развития пищевода.

6.Рассмотреть функциональную анато­мию желудка.

7.Рассмотреть аномалии развития желудка.

8.Раскрыть развитие брюшины и ее производных.

9.Раскрыть аномалии развития челюстно-лицевой области.

10.Раскрыть аномалии положения слепой кишки и червеобразного отростка.

11Рассмотреть аномалии развития кишечника и его брыжейки.

12.Рассмотреть Меккелев диверкул и его практическое значение.

Cпланхнология - учение о внутренностях (органах).

Внутренностями, viscera s. splanchna, называются органы, залегающие главным образом в полостях тела (грудной, брюшной и тазовой). Сюда относятся системы: пищеварительная, дыхательная и мочеполовая. Внутренности участвуют в обмене веществ; исключение составляют половые органы, которые несут функцию размножения. Эти процессы свойственны и растениям, отчего внутренности называют также органами растительной жизни.

ГЛОТКА

Глотка представляет собой начальный отдел пищеварительного тракта и вместе с тем является частью дыхательных путей. Развитие глотки тесно связано с развитием соседних органов. В стенках первичной глотки эмбриона закладываются жаберные дуги, из которых развиваются многие анатомические образования. Этим определяются анатомическая связь и тесные топографические отношения глотки с различными органами головы и шеи.

В глотке выделяют носовую часть, сообщающуюся посредством хоан с полостью носа и через слуховую трубу с барабанной полостью среднего уха; ротовую часть, в которую открывается зев; гортанную часть, где находятся вход в гортань и пищеводное устье. Глотка прочно фиксирована к основанию черепа посредством глоточно-базилярной фасции. Слизистая оболочка глотки содержит железы, скопления лимфоидной ткани, образующие миндалины. Мышечная оболочка состоит из поперечно-полосатых мышц, которые подразделяются на констрикторы (верхний, средний и нижний) и мышцы, поднимающие глотку (небно-глоточная, шилоглоточная, трубно-глоточная).

Носовая часть глотки имеет большой сагиттальный размер и малую высоту соответственно слабому развитию полости носа. Глоточное отверстие слуховой трубы находится у новорожденного очень близко к мягкому небу и на расстоянии 4-5 см от ноздрей. Сама труба имеет горизонтальное направление, что облегчает ее катетеризацию через полость носа. У отверстия трубы располагается трубная миндалина , при гипертрофии которой отверстие сдавливается, и наступает снижение слуха. В носовой части глотки, в месте перехода свода глотки в ее заднюю стенку, находится глоточная миндалина . У новорожденных она развита слабо, а на первом году жизни увеличивается и при гипертрофии может закрывать хоаны. Рост миндалины продолжается в периоды первого и второго детства, а затем она подвергается инволюции, но часто сохраняется и у взрослых.

Ротовая часть глотки расположена у новорожденных выше, чем у взрослых, на уровне I - II шейных позвонков, а гортанная часть глотки соответствует II - III шейным позвонкам. В ротовую часть глотки выступает корень языка, в слизистой оболочке которого заложена язычная миндалина . У входа в глотку, по обеим сторонам зева располагаются небные миндалины. Каждая миндалина лежит в миндаликовой ямке, образованной небно-язычной и небно-глоточной дужками. Передненижняя часть небной миндалины покрыта треугольной складкой слизистой. Рост миндалин происходит неравномерно. Наиболее быстрый рост отмечается до года, в возрасте 4-6 лет, более медленный рост происходит до 10 лет, когда масса миндалины достигает 1 г. У взрослых миндалина весит в среднем 1.5 г.

Глоточная, трубные, небные, язычная миндалины образуют глоточное кольцо лимфоидных образований , которое окружает начало пищевого и дыхательного путей. Роль миндалин заключается в том, что здесь оседают и обезвреживаются микробы и пылевые частицы. Лимфоидные образования имеют значение для выработки иммунитета, их относят к органам иммунной системы. Этим объясняется, почему миндалины слабо развиты у новорожденных, которые обладают естественным иммунитетом, передаваемым от матери, и быстро растут в первые годы жизни, когда усиливается контакт с инфекционными агентами и происходит становление иммунитета. К наступлению половой зрелости рост миндалин прекращается, а в пожилом и старческом возрасте наступает их атрофия.

Полость рта и глотка осуществляют жизненно важные акты сосания и глотания.

Сосание включает 2 фазы. В 1-й из них губы захватывают сосок. Язык отодвигается назад, действуя как поршень шприца при всасывании жидкости, а спинка языка образует желоб, по которому жидкость стекает к корню языка. Сокращением челюстно-подъязычной мышцы производится опускание нижней челюсти, в результате чего в полости рта создается отрицательное давление. Этим обеспечивается всасывание. Во 2-й фазе нижняя челюсть поднимается, альвеолярные дуги сдавливают сосок, всасывание прекращается и наступает глотание.

Глотание в целом складывается из 2 фаз. Движениями языка пища не только подается на режущую поверхность зубов, но и смешивается со слюной. Далее сокращается мускулатура дна полости рта; подъязычная кость и гортань поднимаются, язык поднимается и прижимает пищу спереди назад к твердому и мягкому небу. Этим движением пища оттесняется к зеву. Сокращениями шилоглоточных мышц язык движется назад и подобно поршню выталкивает пищу через отверстие зева в глотку. Сразу же после этого сокращается мускулатура, сжимающая зев, и от пищи, которая находится в полости рта, отделяется часть (глоток). Одновременно сокращаются поднимающая и напрягающая небную занавеску мышцы. Небная занавеска поднимается и натягивается, а навстречу ей сокращаются верхний констриктор глотки, образующий так называемый валик Пассавана. При этом носовая часть глотки отделяется от ротовой и гортанной, пища направляется вниз. Подъязычная кость, щитовидные и перстневидный хрящи, мускулатура дна полости рта одновременно прижимают надгортанник к краям отверстия, ведущего из глотки в гортань, и пища направляется в гортанную часть глотки, а затем дальше в пищевод.

Пища поступает в широкую часть глотки, а над ней сокращаются констрикторы. Одновременно сокращаются шилоглоточные мышцы; их действием глотка натягивается на пищевой комок, как чулок на ногу. Пищевой комок проталкивается в пищевод последовательными сокращениями констрикторов глотки, после чего небная занавеска опускается, язык и гортань перемещаются вниз.

Далее вступает в действие мускулатура пищевода. Вдоль него распространяется волна сокращений сначала продольной, а потом круговой мускулатуры. Там, где сокращается продольная мускулатура, пища попадает в расширенный участок пищевода, а над этим местом пищевод суживается, проталкивая пищу в направлении желудка. Пищевод раскрывается постепенно, сегмент за сегментом.

Первая фаза глотания связана с действием языка и мускулатуры дна полости рта (произвольная фаза). Как только пища пройдет зев, глотание становится непроизвольным. Первая фаза глотания мгновенная. В пищеводе глотательный акт протекает более медленно. Первая фаза глотания занимает 0.7-1 с, а вторая (прохождение пищи по пищеводу) – 4 - 6 и даже 8 с. Таким образом, глотательные движения представляют собой сложный акт, в котором участвует ряд двигательных аппаратов. Строение языка, мягкого неба, глотки и пищевода весьма тонко приспособлено к глотательной функции.

Материально-техническое обеспечение занятия

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Клиническая ситуация

Оперируя больного с ущемлённой бедренной грыжей, хирург рассек глубокое кольцо бедренного канала вверх.

Задания:

1. Правильно ли поступил хирург?

Решение задачи:

1. При операциях по поводу ущемлённых бедренных грыж, когда необходимо расширить глубокое кольцо бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно ограничено бедренной веной, сверху – паховой связкой и нижней надчревной артерией, медиально – лакунарной связкой, которую и рассекают

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна.

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена с ней своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги – arcus iliopectineus (или lig.iliopectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну – lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну – lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n.genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховая связка, сзади и снаружи – подвздошная кость, изнутри – arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади – гребешковая (lig.pectineale, иначе – lig.pubicum Cooperi), снаружи – arcus iliopectineus, изнутри – lig.lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m.iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa iliоpectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи (рис. 1,2).

Рис. 1. Мышечная и сосудистая лакуны

1 - подвздошно-поясничная мышца, 2 - бедренный нерв, 3 - паховая связка, 4 - бедренная артерия, 5 - бедренная юна, 6- подвздошно-паховая дуга, 7 - лакунарная связка, 8- гребенчатая связка, 9 - гребенчатая мыш-ца, 10- запирательные сосуды и нерв, 11 -лимфатический узел. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1963.).

У верхней границы бедра находится пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи – лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перегородка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к подвздошной кости, разделяет его на две части – мышечную и сосудистую лакуны.

С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое – подвздошно‑поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная – (arcus iliopectineus), заднелатеральная – подвздошной костью.

С медиальной стороны под паховой связкой находится lacuna vasorum . Ее стенками являются: спереди – паховая связка; сзади – лобковая кость с подвздошно‑лонной связкой; снаружи – arcus iliopectineus; изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 сосудистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть занята лимфатическим узлом Розенмюллера‑Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соединительнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лакуны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала.

Бедренный канал

Бедренный канал в норме не существует. Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее между листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю поверхность бедра и имеет два отверстия и три стенки.

Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено:

1. спереди – паховой связкой; снаружи – влагалищем бедренной вены;

2. изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati);

3. сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).

При определенных условиях сюда могут проникать предбрюшинные липомы, что является предпосылкой для образования бедренных грыж. При операциях по поводу бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант corona mortis («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением. Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.

1. Мышечная и сосудистая лакуны. Бедренное кольцо. Бедренный канал. Его стенки и отверстия. Овальная ямка.

2. Кровеносные и лимфатические сосуды сердца.

3. Среднее ухо (барабанная полость, слуховая труба, ячейки сосцевидного отростка).

1. Мышечная и сосудистая лакуны. Бедренное кольцо. Бедренный канал. Его стенки и отверстия. Овальная ямка. В нор­ме име­ет­ся лишь глу­бо­кое бед­рен­ное коль­цо, anulx femoralis profundus. Оно ог­ра­ни­че­но :

С ме­ди­аль­ной сто­ро­ны lig. Lacunare;

С ла­те­раль­ной - v. Femoralis;

Свер­ху и спе­ре­ди - lig. Inguinale;

Сни­зу и сза­ди - lig. Pectineale.

Са­мо глу­бо­кое бед­рен­ное коль­цо за­пол­не­но рых­лой клет­чаткой или круп­ным лим­фа­ти­че­ским уз­лом. Бед­рен­ный ка­нал, canalis femoralis, в нор­ме не су­ще­ст­ву­ет. Он об­ра­зу­ет­ся лишь при воз­ник­но­ве­нии бед­рен­ных грыж, т.е. вслед­ст­вие вы­пя­чи­ва­ния ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти (пет­ли киш­ки, саль­ник и др.) Под па­хо­вой связ­кой в lacuna vasorum.в слу­чае об­ра­зо­ва­ния бед­рен­ной гры­жи septum femorale вы­пя­чи­ва­ет­ся, от­тес­няя лим­фа­ти­че­ский узел и об­ра­зуя про­стран­ст­во про­пус­каю­щее вы­пя­чи­ваю­щие­ся внут­рен­но­сти, ко­то­рые опуска­ют­ся вниз ме­ж­ду по­верх­но­ст­ным и глу­бо­ким ли­ст­ка­ми широ­кой фас­ции бед­ра. Это об­ра­зо­вав­шее­ся про­стран­ст­во ме­ж­ду ли­ст­ка­ми фас­ции и яв­ля­ет­ся по­ло­стью бед­рен­но­го ка­на­ла, об­ра­зо­ван­ной :

Па­хо­вой связ­кой, ligamentum inguinale, и верх­ним ро­гом, cornu superius, сер­по­вид­но­го края, marginis falciformis, ши­ро­кой фас­ции, fasciae latae, - пе­ред­няя стен­ка;

Глу­бо­ким ли­ст­ком fasciae latae, - зад­няя стен­ка;

Бед­рен­ной ве­ной, v. Femoralis, - ла­те­раль­ная.

Дос­тиг­нув наи­бо­лее сла­бо­го мес­та ши­ро­кой фас­ции бед­ра, anulus saphenus, гры­же­вой мешок рас­тя­ги­ва­ет ре­шет­ча­тую фас­цию, fascia cribrosa, и вы­пя­чи­ва­ет­ся под ко­жу че­рез оваль­ное от­вер­стие , яв­ляю­щее­ся для бед­рен­но­го ка­на­ла как бы на­руж­ным, под­кож­ным от­вер­сти­ем, anulus saphenus.

2.Кровеносные и лимфатические сосуды сердца. Лимфатическое русло стенок сердца состоит из лимфатических капилляров, располагающихся в виде сетей в эндокарде, миокарде и эпикарде. Лимфа из эндокарда и миокарда оттекает в расположенные в эпикарде поверхностную сеть лимфатических капилляров и в сплетение лимфатических сосудов. Соединяясь между собой, лимфатические сосуды укрупняются и образуют два главных сосуда сердца, по которым лимфа оттекает к регионарным лимфатическим узлам. Левый лимфатический сосуд сердца образуется из слияния лимфатических сосудов передних поверхностей правого и левого желудочков, левой легочной и задней поверхностей левого желудочка. Он следует от левого желудочка вправо, проходит позади легочного ствола и впадает в один из нижних трахеобронхиальных лимфатических узлов. Правый лимфатический сосуд сердца формируется из лимфатических сосудов передней и задней поверхностей правого желудочка, направляется справа налево по передней полуокружности легочного ствола и впадает в один из передних средостенных лимфатических узлов, расположенных у артериальной связки. Мелкие лимфатические сосуды, по которым оттекает лимфа от стенок предсердий, впадают в близлежащие передние средостенные лимфатические узлы.

Левая коронарная артерия .Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11 мм. Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии.Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца.От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, прободающие миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка.На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда.Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел.
Правая коронарная артерия .Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца. Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.