Инфузии и трансфузии. Переливание крови - хирургия детского возраста Общая хирургия гемотрансфузия

Переливание крови является мощным средством лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственным и пока незаменимым средством спасения жизни больных. Кровь, ее компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.

История переливания крови своими корнями уходит в глубь веков. Люди издавна оценили значение крови для жизнедеятельности организма, и первые мысли о применении крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. В древности в крови видели источник жизненной силы и с ее помощью искали исцеления от тяжелых болезней. Значительная кровопотеря служила причиной смерти, что неоднократно подтверждалось в ходе войн и стихийных бедствий. Все это способствовало возникновению идеи о перемещении крови из одного организма в другой.

Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно: попытки переливать кровь предпринимались в глубокой древности, о чем упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.

Для всей истории переливания крови характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами. В истории переливания крови можно выделить 3 периода, резко различающиеся во времени:

первый период (эмпирический) - от древних времен до 1628 г., продолжающийся несколько тысячелетий.

второй период (анатомо-физиологический) - связан с открытием Гарвеем законов кровообращения в 1628 г.

третий период (научный) - самый короткий, но наиболее значительный период связан с именем К. Ландштейнера, открывшего закон изогемагглютинации в 1901 г.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Эмпирический период в истории переливания крови был самым длительным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови с лечебной целью. В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н. э. предпринимали попытки переливать кровь здоровых людей больным. Эти попытки носили порой курьезный и даже трагический характер.

Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Предпочтение крови животных отдавалось по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - излишествам в еде, питье, не подвержены сильным страстям. Имеются сведения, что еще во время древнеегипетских войн за войсками гнали стада баранов для использования их крови при лечении раненых воинов. В сочинениях древнегреческих поэтов также есть сведения о применении крови с целью лечения больных. О полезности смешивать соки больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Он рекомендовал пить кровь здоровых людей больным эпилепсией, душевнобольным. Римские патриции пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на аренах римского цирка с целью омоложения.

Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания крови от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628г. законов кровообращения. Основываясь на исследованиях А.Везалия и его последователей, У.Гарвей установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены - единую систему сосудов. В своем классическом труде «Exertitatio anatomica de motu cordis et sangui ni s in animalibus » (1628г) он впервые выделил большой и малый круги кровообращения, опроверг господствующие со времени Галена представления о том, что в сосудах легких циркулирует воздух. Признание открытия Гарвея произошло не без борьбы, но именно оно создало предпосылки для дальнейшего развития хирургии, да и всей медицины. С этого момента благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получило анатомо-физиологическое обоснование.

Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, для переливания использовали серебряные трубочки; применяли шприцевой метод переливания крови; объем переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка.

В 1666г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр успешно перелил с помощью серебряных трубочек кровь от одной собаки другой, что послужило толчком к применению этой манипуляции у человека. Р. Лоуэру принадлежит приоритет первых опытов по внутривенному вливанию лечебных растворов. В вены собакам он вводил вино, пиво и молоко. Полученные хорошие результаты от переливания крови и введения некоторых жидкостей позволили Лоуэру рекомендовать их применение у людей.

На основе учения Гарвея французский ученый Жан Дени в 1666г. впервые произвел переливание крови человеку, хотя и неудачно.

Годом позже в 1967г . во Франции Ж. Дени осуществил первое переливание крови от животного человеку. Он перелил кровью ягненка душевнобольному юноше, погибающему от многократных кровопусканий - модного тогда метода лечения. Юноша выздоровел. Однако при том уровне развития медицины успешными и безопасными гемотрансфузии, естественно, быть не могли.

Эмпирический подход к переливанию крови позволил все же накопить определенный опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу же прекращалось. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875г. было описано 347 трансфузий крови человеку и 129 - крови животных.

Переливание крови четвертому больному закончилось его смертью. Ж. Дени был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. В 1675г. Ватикан издал запретный вердикт, и исследования по трансфузиологии были прекращены почти на целое столетие. Всего в XVII столетии во Франции, Англии, Италии и Германии было проведено 20 переливаний крови больным, но затем на долгие годы этот метод был забыт.

Попытки произвести переливание крови возобновились лишь в конце XVIII века. А в 1819г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемотрансфузий, которым он пользовался для лечения обескровленных рожениц. Всего он со своими учениками произвел 11 переливаний крови, причем кровь для переливания забиралась у родственников пациентов. Уже в то время Блендель заметил, что в некоторых случаях при гемотрансфузии у больных возникают реакции, и пришел к выводу, что при их возникновении переливание следует сразу прекратить. При вливании крови Блендель использовал подобие современной биологической пробы.

Пионерами русской медицинской науки в области трансфузиологии считаются Матвей Пэкэн и С. Ф. Хотовицкий . Они в конце XVIII - начале XIX века детально описали технику переливания крови, влияние перелитой крови на организм больного.

В 1830г. московский химик Герман предложил внутривенно вливать подкисленную воду для лечения холеры. В Англии врач Латта в 1832г . во время эпидемии холеры произвел внутривенное вливание раствора поваренной соли. Эти события стали началом применения кровезамещающих растворов.

В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах было сделано в 1832г . в Петербурге Г. Вольфом.

О большой перспективе гемотрансфузий в 1845г. писал И. В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии. В 1847г. вышла книга А М. Филоматитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались вопросы показаний, механизма действия, методики переливания крови. Естественно, изложенный механизм действия крови и практические рекомендации по применению переливания крови основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. В 1832г. и до конца XIXв. проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 С. П. Коломниным - современником Н. И. Пирогова.

НАУЧНЫЙ ПЕРИОД

Научный период в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки, возникновением учения об иммунитете, появлением иммуногематологии, предметом изучения которой стала антигенная структура крови человека, и ее значение в физиологии и клинической практике. Важнейшими событиями этого периода явились:

1901г. - открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трех групп крови человека (А, В, С). Он разделил всех людей на три группы по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритроцитов).

1902г. - сотрудники Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера.

1907г. - чешский ученый Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил их римскими цифрами (I, II, III и IV). По Янскому выделены 4 группы крови;

Первыми указали на значение групповой совместимости крови донора и реципиента как важнейшее условие «приживления» перелитой крови Гриле (1907) и Оттенберг (1908).

Группы крови разделяются с учетом наличия в эритроцитах человека антигенов - агглютиногенов А и В и соответственно в сыворотке крови антител - агглютининов а и ß. При контакте одноименных агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом).

Важным этапом в гемотрансфузиологии является открытие А.Юстеном [Нustin А., 1914] свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свертываемость крови. 1910-1915 гг. - открытие способа стабилизации крови. В работах В.А.Юревича и Н.К.Розенгарта (1910), Юстена (1914), Левисона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и таким образом препятствующим свертыванию крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить ее и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.

1919г. - В.Н.Шамов, Н.Н.Еланский и И.Р.Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента.

1926г. - в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови (ныне Центральный институт гематологии и переливания крови). Вслед за этим стали открываться подобные институты во многих городах, появились станции переливания крови и была создана стройная система службы крови и система донорства, обеспечивающие создание банка (запаса) крови, ее тщательное медицинское обследование и гарантию безопасности как для донора, так и для реципиента.

1940г. - открытие К.Ландштейнером и А.Винером резус-фактора - второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Практически с этого момента во всех странах стали интенсивно изучать антигенный состав крови человека.

В 1953 г. - открыты тромбоцитарные антигены,

В 1954 г. - лейкоцитарные антигены (Ж.Доссе, Франция),

В 1956 г. - выявлены антигенные различия глобулинов крови.

Во второй половине XX века стали разрабатываться способы консервирования крови, внедряются в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

В это же время начинается интенсивная работа по созданию кровезаменителей. Получены препараты, высокоэффективные по своим заместительным функциям и лишенные антигенных свойств. Благодаря успехам химической науки появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. С развитием трансфузиологии в клинике разрабатываются и применяются новые методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.

Вопросами переливания крови в России и в СССР хирурги уделяли много внимания. Известен вклад хирургов XIX в. Г.Вольфа, С. П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М.Филомафитского, русских ученых В. Н. Шамова, С. С. Юдина, А. А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В. Н. Шамова (1921). В 1926г. был организован институт переливания крови в Москве. В 1930г. в Харькове и в 1931г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В. Н. Шамов и С. С. Юдин.

В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.

Современная трансфузиология обладает многими эффективными методами коррекции состава и функции крови, способна влиять на функции различных органов и систем пациента.

Министерство Здравоохранения и социального развития Читинская Государственная Медицинская Академия Федерального Агентства по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Кафедра общей хирургии

С.Ю.ЧИСТОХИН

Лекции по общей хирургии

для студентов 3 курса

ЧГМА – 2009

Лекция 1. Кровотечения…………………………………………………….3

Лекция 2. Группы крови. Резус-фактор……………………………………5

Лекция 3. Техника переливания компонентов крови……………………..7 Лекция 4. Осложнения после трансфузии. Кровезаменители…………..10 Лекция 5. Детоксикация в хирургии……………………………………...12 Лекция 6. Общая анестезия (наркоз)……………………………………...15 Лекция 7. Местная анестезия……………………………………………...17 Лекция 8. Операция. Постоперационный период………………………..22

Лекция 9. Травмы…………………………………………………………..26

Лекция 10. Обморок, коллапс, шок………………………………………...30 Лекция 11. Переломы костей……………………………………………… 33

Лекция 12. Вывихи……………………………………………………..…...40

Лекция 13. Черепно-мозговые травмы….…………………………..……..41

Лекция 14. Травмы груди…………………………………………..………45 Лекция 15. Травмы живота…………………………………….…..……….47 Лекция 16. Ожоги………………………………………………..………….50 Лекция 17. Отморожения……………………………………...……………54

Лекция 18. Раны. Раневой процесс…………………………...……………56 Лекция 19. Местная гнойная инфекция…………………………………....61 Лекция 20. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств..65

Лекция 21. Остеомиелиты………………………………………………......68 Лекция 22. Сепсис………………………………………………………..… 71

Лекция 23. Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк……………...…..74 Лекция 24. Некрозы. Язвы. Свищи…………………………………………77

Лекция 25. Опухоли….………………………………………………………82

Лекция 26. Пластическая хирургия……………………………………..…..84

Лекция 1 Кровотечения

Кровотечение – это состояние, характерное для различных травм. Это любой выход крови из сосудистого русла.

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация

В зависимости от причины:

1. Haemorragia per rexin – механическое повреждение, разрыв сосуда. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.

2. Haemorragia per diabrosin – аррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухоли или еѐ распада, при разрушении сосуда изъязвлением, при деструктивном воспалении.

3. Haemorragia per diapedesin – диапедезные кровотечения – просачивание через ненормально расширенные поры стенок сосудов. Возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, которая наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе, скарлатине, оспе.

4. Кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, изменения свѐртывающей и противосвѐртывающей систем крови.

По виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальное – кровь течет быстро, пульсирующей струей, ярко алого цвета. Чем больше сосуд, тем сильнее струя и тем больше кровопотеря.

2. Венозное – пульсирующая струя тѐмно-вишнѐвого цвета.

3. Капиллярное – в виде капелек на поверхности кожи. Кровоточит вся раневая поверхность.

4. Паренхиматозное – кровь смешанного цвета, возникает при повреждении паренхиматозных органов – печени, почек, селезѐнки, лѐгких, мышц, кости в губчатой зоне. Кровотечение обильное, т.к. сосуды не спадаются, сливаются со стромой.

По отношению к внешней среде:

1. Наружное – кровотечение, при котором кровь изливается во внешнюю среду. При данном кровотечении видна локализация повреждения, откуда изливается кровь, и само кровотечение. Цвет крови разный в зависимости от вида кровоточащего сосуда (алый, вишнѐвый).

2. Внутреннее – кровь изливается в полости и ткани организма. Источник кровотечения не визуализируется. Истечение крови можно увидеть, если она вытекает во внешнюю среду. При лѐгочных кровотечениях вытекает алая пенистая кровь, при желудочнодуоденальных – рвота «кофейной гущей» (haematotemsis). Мелена (чѐрный стул) наблюдается при кровотечениях из верхних отделов

кишечника. Если кровь выделяется с калом – это признак кровотечения из прямой или сигмовидной кишки.

Внутричерепные кровотечения (haematocranium) – эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые.

Haemothorax – кровотечения в грудную полость.

Haemopericardium – кровотечение в полость перикарда.

Haemophthaim – кровотечение в глазницу.

Haemomediastinum – гематома вокруг аорты.

Haemoretroperitoneum

По времени возникновения:

1. Острые – переносятся тяжело, т.к. компенсаторные реакции срабатывают не сразу.

2. Подострые.

3. Хронические – геморрагические кровотечения:

Первичные – возникают непосредственно после повреждения сосуда.

Вторичные (повторные) – возникают через какой-либо промежуток времени после остановки первичного кровотечения. Делятся на ранние (через 1 сутки, возобновляются из-за неправильно наложенного шва и т.п.) и поздние (через 5-6 суток, возобновляются из-за разрушения тромбов эритроцитами).

Кровопотеря

1. Лѐгкая – 500-700 мл у мужчин, до 1000 мл у женщин. Снижение ОЦК на 10 – 12 %.

2. Средняя – до 1,5 л у мужчин, до 2,0 л у женщин. Снижение ОЦК на 15 – 20 %. Тахикардия до 100 уд/мин, снижение АД до 90-100 мм рт ст, бледность кожи, холодные конечности.

3. Тяжѐлая – до 2,0 л у мужчин, до 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК на 20 – 30 %. Беспокойное поведение, цианоз, бледность, увеличение ЧДД, холодный пот. Пульс 120 уд/мин, АД – 80-90 мм рт ст, олигурия.

4. Крайне тяжѐлая - > 2,0 л у мужчин, > 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК более 30%. Ступор, резкая бледность, тахикардия (130140/мин), АД 30 мм рт ст и ниже, пульс нитевидный, акроцианоз, анурия.

Клиническая картина кровопотерь

Жалобы: слабость, головокружение, головные боли, снижение слуха, мелькание мушек перед глазами.

Anamnesis morbi: когда началось кровотечение, чем сопровождалось. Anamnesis vitae: собрать сведения о свѐртывающей системе, о наличии

коагулопатий, голодании, эндокринной патологии, диабета.

Status praesens objectivus:

Сознание – ясное при лѐгкой кровопотере, спутанное при средней. Обмороки, коллапс – при тяжѐлых кровопотерях.

Состояние – соответствует тяжести кровопотери. При крайне тяжѐлой кровопотере – прадагональное и агональное состояние.

Положение – при средней кровопотере – гиподинамия, при тяжѐлой – адинамия.

Цвет кожи. Кожа, слизистые оболочки, склера бледные, без оттенков.

Дыхание – везикулярное, укорочен вдох и выдох. Одышка – тахипноэ

> 35/мин (тяжѐлые кровопотери), 28-32/мин (средние).

ССС: при аускультации тоны сердца глухие, при тяжѐлой кровопотере

– неуловимы. Нормокардия (пульс 90/мин) – лѐгкая степень, умеренная тахикардия 115/мин (средняя кровопотеря), пульс > 140/мин (нитевидный – при тяжѐлой кровопотере).

АД снижено:

- лѐгкая гипотония – 90-100,

- средняя гипотония – 60-90,

- тяжѐлая гипотония – меньше 60.

Мочевыделительная система: снижение диуреза:

- лѐгкая – нормурия,

- средняя – олигурия (< 500 мл/сут., <50 мл/ч).

- тяжѐлая – анурия.

Диагностика

ОАК: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Лейкоцитоз.

Лекция 2 Группы крови. Резус – фактор.

Система АВО – самая сильная из всех антигенных систем организма.

В организме существует около 300 антигенных систем. Сила системы определяется способностью к агглютинации.

II – Аβ (ААβ, АОβ)

III – Вα (ВВα, ВОα)

А, В, О – агглютиногены (антигены на мембране эритроцитов); α, β – агглютинины (антитела в плазме крови).

Агглютинация – явление, заключающееся в склеивании эритроцитов при наличии в крови одноимѐнных антигенов и антител (А и α, В и β).

Определение групповой принадлежности

1 способ – способ стандартных сывороток. Сыворотки готовят из донорской крови. У сывороток известна концентрация, срок хранения, серийный номер. Сыворотка представляет собой дефибринизированную плазму. Титры сывороток окрашивают разными красителями:

I – естественный цвет (бесцветная сыворотка);

II – сыворотка синего цвета, на флаконе – 2 полоски по диагонали;

III – сыворотка окрашена красным кралителем, на флаконе – 3 полоски по диагонали;

IV – сыворотка ярко жѐлтого цвета, 4 полоски по диагонали.

Если агглютинации нет ни в одной лунке, в крови нет А и В антигенов, значит данная кровь I группы.

Если агглютинация произошла в 1 и 3 лунке, значит в крови есть А-антиген и это кровь II группы.

Если агглютинация произошла с 1 и 2 сывороткой, значит в крови есть В- антиген. Это кровь III группы.

Если агглютинация произошла с 1, 2, 3 сыворотками, в крови есть и А, и В антигены. Это кровь IV группы.

2 способ – способ стандартных эритроцитов. Эритроциты готовятся из донорской крови. Из вены берут 3-4 мл крови, центрифугируют, осадок эритроцитов отмывают в физиологическом растворе. Хранятся эритроциты недолго, поэтому готовятся ex tempori. Для определения берут известные эритроциты и неизвестную сыворотку.

« - » - агглютинации нет;

« + » - агглютинация есть.

3 способ – метод цоликлонов. Цоликлоны – это моноклональные антитела.

Эти АТ производят в культуре тканей, в клетках гибридомы. Цоликлон антиА – аналог α-агглютинина, красного цвета;

Цоликлон антиВ – аналог β-агглютинина синего цвета.

Резус-фактор. Система резус-фактор (Rh) открыта К. Ланштейнером. Данная система состоит из 3 фрагментов гликопротеидной природы: Д, С, Е.

Д – самый сильный фрагмент, является настоящим антигеном, вызывает агглютинацию.

С – неполный антиген, гаптен.

Е – гаптен, отвечает за конглютинацию.

Все фрагменты могут быть доминантными и рецессивными. Существует 8 сочетаний фрагментов:

Донор является положительным по Rh, если у него хотя бы один антиген доминантный (сочетания: СДЕ, СДе, сДЕ, сДе, СдЕ, Сде, сдЕ. Донор отрицателен при наличии всех рецессивных генов: сде.

Реципиент – либо положительный, либо отрицательный, определяется по антигену Д. Если он доминантный, реципиент положительный (первая колонка генотипов); если рецессивный – реципиент отрицательный (вторая колонка генотипов).

Резус-принадлежность определяется экспресс-способом на чашке Петри с помощью антирезусной сыворотки (лошадиная). Уникальную сыворотку можно приготовить из крови Rh - женщины с IV группой крови, которая была беременна Rh + плодом.

К антиД-сыворотке добавляют эритроциты, ставят в термостат (45ºС) на 7-10 минут. Затем наблюдают за результатом:

Если агглютинация произошла, фрагмент Д присутствует, кровь резус-положительная;

Если агглютинации нет, фрагмент Д отсутствует, кровь резусотрицательная.

Все антигенные системы термолабильны. Чем меньше температура, тем активнее агглютинация. Резус-система – термостабильная система.

Лекция 3 Техника переливания компонентов крови

Трансфузиология – наука о переливании крови, еѐ компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путѐм воздействия на состав крови. Переливание крови – мощное средство лечения различных заболеваний, единственное средство спасения больных при ряде патологических состояний (кровотечения, анемия, шок, большие хирургические операции).

Гемотрансфузия восполняет утраченный ОЦК. Перелитая кровь выполняет следующие функции: заместительную, гемостатическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую.

Цельную кровь не переливают!!! Переливают только компоненты крови.

Компоненты крови – это разделѐнные клетки и плазма крови. К ним относятся:

1. Эритроцитарная масса – отмытые от остатков плазмы эритроциты в консерванте и физиологическом растворе. Эритроцитарная взвесь – соотношение 1:1. Показания: кровотечения, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемия, сепсис.

2. Лейкоцитарная масса – отмытые от обломков клеток лейкоциты. Это среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов и тромбоцитов и плазмы. От одного донора можно получить незначительное количество лейкоцитов, поэтому смешивается лейкоцитарная масса нескольких доноров. Показания: лейкопения, агранулоцитоз, угнетение кроветворения, сепсис.

3. Тромбоцитарная масса – получают из плазмы консервированной донорской крови. Показания: тромбоцитопении, заболевания системы крови, лучевая терапия.

4. Плазма:

Свежезамороженная плазма – может быть изготовлена на всех станциях переливания крови. Плазма замораживается в холодильниках промышленного типа при температуре -25-30ºС. Хранится в течение нескольких месяцев.

Быстрозамороженная плазма – готовится на центральных (очень крупных) станциях переливания крови. Заморозка происходит

мгновенно при температуре сжиженных газов (-180-270ºС). Такая плазма сохраняет 99% свойств, хранится до 10 лет.

Нативная плазма не применяется при переливании крови, хранится всего 20 – 30 дней.

Переливание плазмы показано при дефиците ОЦК, шоке, кровопотере, ожоговой болезни, гемофилии, перитоните, сепсисе. Противопоказание – тяжѐлые аллергические заболевания.

Препараты крови – молекулярный уровень переработки донорской крови. Это разделѐнные на молекулы отдельные составные части крови. К ним относятся отдельные факторы свѐртывания крови – фибриноген, протромбин, VII и VIII факторы; эритропоэтин; альбумин, глобулин, протеин; криопреципитат;

Показания к гемокомпонентной терапии (трансфузии):

Относительные – отменены!

Абсолютные – по жизненным экстремальным показаниям в целях восполнения ОЦК. Применяется при тяжѐлых и крайне тяжѐлых

кровопотерях, тяжѐлом шоке.

Переливание плазмы производят при коагулопатиях врождѐнного и приобретѐнного характера (хирургическое вмешательство, продолжающееся кровотечение).

Криопреципитат – отдельно выделенная группа факторов свѐртывания крови из плазмы. Применяется при тромбоцитопениях.

При наличии противопоказаний переливать компоненты и преператы крови не следует.

Рецепиенту переливают компоненты крови из гемокона – кровяного контейнера размером 20*15 см.

На этикетке гемокона указывают наличие или отсутствие в крови НВsAg и антиВГС, систему Келл-Келлано. 7 – 8% людей являются Келл-положительными, более 90% - Келл-отрицательными.

1. Проводят пробу на группу крови.

2. Проба на совместимость. Из гемокона берут каплю крови и смешивают с 10 каплями сыворотки пациента на чашке Петри («холодовая проба на чашке Петри»). Если в течение 10 мин не наступит агглютинации, кровь совместима, можно переливать.

3. Проба на Rh-совместимость. В пробирку наливают сыворотку пациента и устанавливают еѐ под углом 45-60º. В пробирку добавляют 1 каплю 35%-го р-ра полиглюкина и каплю крови из хвостика гемокона. Кровь совместима, если сыворотка остаѐтся прозрачной, без хлопьев.

4. Проба in vivo. В порт гемокона вставляется капельная система. В течение 10 – 15 минут производят струйное (1 капля в секунду) вливание крови пациенту из гемокона. Делают перерыв 5 мин. так делают 3 раза, с 5-минутными выжиданиями. Дополнительно вливают физиологический раствор. Если отсутствуют патологические реакции со стороны организма пациента, вливают оставшуюся кровь.

Виды трансфузий (способы переливания крови):

Внутривенные – 98-99% всех вливаний. Кровь вливают в периферические вены (кубитальные), центральные вены (при катетеризации подключичной вены и других крупных магистральных вен), в сагиттальный синус (через родничок, для детей 1 года жизни).

Внутриартериальное введение компонентов крови – при очень больших операциях, травмах. Вливают под давлением 100 мм рт ст.

Внутрикостное – в губчатое вещество костей – подвздошную, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Выполняется под местной анестезией. Вливают капельно любые компоненты крови.

Цельную донорскую кровь не переливают. Но возможна аутогемотрансфузия – переливание собственной крови. Она может быть:

- Заготовлена заранее. Перед крупными операциями. За 7 – 9 дней до операции у пациента берут 0,5 л крови и накануне – ещѐ 0,5 л. Во время операции в момент кровопотери кровь вливается обратно.

- Реинфузия. Если во время операции в какую-либо полость организма изливается кровь, еѐ можно собрать, отфильтровать и влить пациенту во время той же операции. Собранная кровь годна для вливания только при условии, что она стерильна.

Лекция 4 Осложнения после трансфузии. Кровезаменители.

Выделяют реакции и осложнения после трансфузии.

Являются вариантами нормы. Например, гипертермическая реакция – повышение температуры тела пациента. Реакции могут быть лѐгкими, средними и тяжѐлыми.

Лѐгкая реакция – пациента практически ничего не беспокоит. Температура тела повышается на 1 – 1,5ºС (до 38,1ºС).

Средняя реакция – температура 38 – 39,5ºС, ознобы, ухудшение самочувствия, слабость. При средних реакциях применяют лѐгкие гипотермические воздействия, влажное обѐртывание, препараты кальция, перманганат калия, тиосульфат натрия (внутривенно медленно), антигисаминные препараты – Н1 -блокаторы (димедрол, диазолин, тавегил, кларитин).

Тяжѐлая реакция – температура около 40ºС, ознобы, пот, лихорадка. У пациента резко ухудшается самочувстсвие, наблюдается головокружение, слабость, тахикардия, АД не меняется, пульс сохранѐн. В данном случае вводят средние дозы преднизолона (3-5 ампул), антигистаминные препараты (2-4 мл). Применяют внутривенное вливание охлаждѐнного физиологического раствора, прохладное влажное обѐртывание.

Осложнения

Шоки

- Технические ошибки и неудачи (тромбоэмболии, тромбофлебиты,

- Передача трансмиссивных инфекций

Виды шока:

Посттрансфузионный шок по АВО-несовместимости. В основе патогенеза данного вида шока лежит одномоментный массивный

гемолиз эритроцитов и воздействие на хемо- и барорецепторы сосудистого русла. У пациента наблюдается беспокойство,

Трансфузиология – наука о рациональном применении компонентов и препаратов крови с учетом особенностей течения заболевания и свойств используемой среды.

Трансфузия – лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного компонентов крови, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство).

Донор – человек, от которого переливают компоненты крови.

Реципиент – человек, которому переливают компоненты крови.

Иммунологические основы трансфузиологии

Обязательным требованием к гемотрансфузионной терапии является ее безопасность, прежде всего иммунологическая. Трансфузия компонентов крови является, по сути, пересадкой ткани, и возможна только после оценки совместимости крови донора и реципиента.

Классификация групп крови основана на наличии или отсутствии в плазменных и клеточных элементах крови групповых антигенов и антител. В настоящее время известно более 200 групповых антигенов крови, которые объединены в несколько групповых антигенных систем. Групповые антигены передаются по наследству, не меняются в течение жизни, их набор индивидуален у каждого человека.

Различают групповые антигенные системы эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных белков.

Групповые системы эритроцитов

Известно более 20 антигенных систем эритроцитов, из них для клинической практики наибольшее значение имеют системы АВО и резус. Совместимость по этим двум системам в обязательном порядке учитывается при каждой трансфузии.

Система АВО

Это первая эритроцитарная система антигенов, открыта в 1900г. венским ученым Карлом Ландштейнером. Он обнаружил и изучил три антигена. В 1907г. Ян Янский пришел к заключению о существовании четырех групп крови. С этого времени и по сей день определение групп крови по данной системе основывается на наличии в эритроцитах группоспецифических антигенов (О,А,В), а в сыворотке – антител анти-А(α) и анти-В (β).

Группоспецифические антигены (О,А,В) генетически обусловлены.

Антитела против антигенов системы АВО – изогемагглютинины, относящиеся к классу IgM. Способность к их выработке передается по наследству.

Различают четыре группы крови. Они имеют буквенно-цифровое обозначение:

О(I) – эритроциты не содержат антигенов, но в плазме 2 агглютинина (α и β)

43% в европейской популяции.

А(II) – агглютиноген А и агглютинин β

42% в европейской популяции.

В(III) – агглютиноген В и агглютинин α

11% в европейской популяции.

АВ(IV) – агглютиногены А и В, агглютининов нет

4% в европейской популяции.

Причина иммунологического конфликта в системе АВО – встреча одноименных агглютининов и агглютининогенов: А-α или В-β.

Групповая система резус

После антигенов АВО система антигенов резус имеет наибольшее значение в клинической практике. Присутствие антигена обозначается знаком «+», а его отсутствие – знаком «-». Резус-принадлежность эритроцитов определяется по наличию в фенотипе антигена Rh. Людей, в эритроцитах которых этот антиген присутствует, относят к резус-положительным, при его отсутствии – к резус-отрицательным. Частота резус-положительных лиц у европейцев – 85%.

Антитела против антигенов резус, в отличие от групповых антител, - иммунные, появляющиеся в результате изосенсибилизации. Их специфичность обусловливается антигенами. При переливании резус-положительных эритроцитов лицам с противорезусными антителами возникают посттрансфузионные реакции гемолитического типа. Это возникает в следующих случаях:

При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту. При первом переливании крови в организме человека образуются антирезусные антитела. При повторном переливании резус-положительной крови выработанные ранее антитела вызывают гемагглютинацию эритроцитов.

Во время беременности, если мать имеет резус-отрицательную кровь, а плод – резус-положительную. Агглютиногены резус-системы проникают через плацентарный барьер, где вырабатываются антирезусные антитела. Они проникают в организм плода, где и вызывают реакцию гемагглютинации. У плода развивается тяжелая гемолитическая анемия. Антирезусные антитела сохраняются всю жизнь, каждая следующая беременность более опасна.

Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.

Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.

Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно - о таких попытках упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.

В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей больным, причём эти попытки носили порой курьёзный, иногда трагический характер. Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Кровь животных предпочитали по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - страстям, излишествам в еде, питье.

В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г., когда с открытием Гарвеем кровообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера, открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации.

Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки, а также использовали шприцевой метод; объём переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка. На основе учения Гарвея французский учёный Жан Дени в 1666 г. впервые произвёл переливание крови человеку, хотя и неудачно. Эмпирический подход к переливанию крови позволил всё же накопить определённый опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу прекращали. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. описано 347 случаев трансфузии крови человека и 129 - крови животных. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге.

О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.

В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики переливания крови. Естественно, и изложенный механизм, и практические рекомендации основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. С 1832 г. до конца XIX века было проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 - С.П. Коломниным, современником Н.И. Пирогова.

Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907 г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли резусфактор (Rh-фактор).

Группы крови разделяют с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов (агглютиногенов А и В) и соответственно в сыворотке крови антител (агглютининов α и β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В крови каждого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и агглютинин. По Янскому выделены четыре группы крови, в клинической практике используют понятие «группа крови по системе АВ0».

Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.

Вопросам переливания крови в нашей стране уделялось много внимания - известен вклад хирургов XIX века Г. Вольфа, С.П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М. Филомафитского, а также живших в советское время В.Н. Шамова, С.С. Юдина, А.А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В.Н. Шамова (1921). В 1926 г. был организован Институт переливания крови в Москве. В 1930 г. в Харькове и в 1931 г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В.Н. Шамов и С.С. Юдин.

В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.

ЛЕКЦИЯ № 9. Переливание крови и ее компонентов. Особенности гемотрансфузионной терапии. Групповая принадлежность крови

1. Переливание крови. Общие вопросы гемотрансфузии

Гемотрансфузия является одним из часто и эффективно применяющихся способов при лечении хирургических больных. Необходимость переливания крови возникает в разнообразных ситуациях.

Наиболее частой из них является острая кровопотеря, которая может возникнуть при травматическом повреждении сосудов при ранениях, травмах, переломах. Кровотечение может возникнуть не только при непосредственном повреждении сосудов, но и при закрытых травмах, особенно опасны закрытые травмы живота, при которых может возникнуть отрыв некоторых органов, разрыв селезенки, сопровождающиеся интенсивным кровотечением. Кровотечение может возникнуть при перфорации внутренних органов, являющейся осложнением многих заболеваний, например язвенной болезни желудка и кишечника, неспецифическом язвенном колите, кроме того, кровотечение является осложнением опухолевых заболеваний.

Показаниями для переливания крови являются некоторые состояния, возникающие при кровотечении. Это геморрагический шок, анемия, оперативные вмешательства, связанные с кровопотерей, обильная кровопотеря во время осложненных родов. Нередко кровь может быть перелита по иммунологическим показаниям, поскольку кровь содержит большое количество иммунных клеток крови, гуморальных факторов. В связи с этим тяжелые инфекционные заболевания тоже являются показаниями для переливания крови.

Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компоненты (плазма, эритроцитарная масса) и кровезаменители.

Цельная кровь может быть получена от доноров, которые должны быть тщательно обследованы для исключения заболеваний, передающихся парентеральным путем, наиболее важными из них в настоящее время являются СПИД, гепатиты С и В. Кровь, полученная от доноров, исследуется на наличие данных заболеваний, определяются и фиксируются ее групповая принадлежность по системам АВО и резус. На пакете фиксируются дата забора крови, фамилия донора, срок годности, групповая принадлежность.

Хранение крови можно осуществить, только предупредив ее свертывание, для этого к крови добавляют цитрат натрия. Количество цитрата натрия по отношению к цельной крови составляет 1: 10. Хранение крови осуществляется при строго определенной температуре в специальных холодильниках. Переливание собственной крови осуществляется только в определенной ситуации – это переливание собственной крови родильницам.

Основное правило переливания крови должно соблюдаться неукоснительно: кровь донора и кровь реципиента должны совпадать по группам системы АВО и резусу, а также обладать индивидуальной совместимостью.

2. Групповая принадлежность крови

В настоящее время общепринятой считается система АВО. Она основана на выделении отдельных групп крови по содержанию в них агглютининов и агглютиногенов. Зависимость формирования той или иной группы крови у человека определяется генетически.

У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутствуют агглютиногены, но имеются агглютинины в сыворотке (? и ? ). Обладатели II (А) группы крови имеют агглютиноген А и агглютинин ? в сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эритроцитах агглютиноген В и имеют агглютинины (? ) в сыворотке. И, наконец, самая редкая группа крови – IV (АВ) – содержит оба агглютиногена в эритроцитах, но не имеет агглютининов в сыворотке. При взаимодействии одноименных агглютининов с агглютиногенами (например, А и ? ), что возможно, скажем, при переливании донору со II группой крови реципиента с III группой, произойдет реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов. Такие группы крови являются несовместимыми. В настоящее время считается, что переливание крови должно осуществляться при полном совпадении групп крови по системе АВО и резус, а также при биологической совместимости крови донора и реципиента.

3. Методика определения группы крови по системе АВО

Для проведения исследования необходимы стандартные гемагглютинирующие сыворотки I (О), II (А), III (В), IV (АВ), причем первые три варианта сыворотки должны быть представлены двумя сериями.

Сыворотка должна быть пригодной для использования, для этого обязательно проверяют соответствие ее сроку годности, указанному на этикетке сыворотки, определяют визуально ее состояние. Нельзя использовать сыворотку, если она является мутной, содержит посторонние примеси, хлопья, взвесь, изменила цвет.

Сыворотка считается пригодной для использования, если она является прозрачной, ампула имеет этикетку, на которой указаны основные ее свойства (серия, срок годности, групповая принадлежность, цветная маркировка соответственно групповой принадлежности), ампула не повреждена, не вскрыта.

Необходимы чистая тарелка, которую необходимо разделить на четыре части, отметив соответствие каждой определенной группе крови, игла-скарификатор, стерильные ватные тампоны, чистое сухое обезжиренное предметное стекло, спирт. На тарелку в соответствии с маркировкой наносят по капле каждой сыворотки. Затем кожу подушечки четвертого пальца левой руки обрабатывают стерильным ватным тампоном со спиртом. С помощью скарификатора прокалывают кожу, удаляя первую выступившую каплю крови (примесь к ней спирта и тканевой жидкости может исказить результаты исследования). Следующую каплю крови забирают уголком предметного стекла, для каждой капли сыворотки – чистым уголком стекла. Для исследования к капле гемагглютинирующей сыворотки добавляют каплю крови в соотношении 10: 1. Затем, аккуратно поворачивая и покачивая тарелку, производят перемешивание крови. Агглютинация обычно выявляется в виде выпадения хлопьев, которые хорошо визуализируются. Для уточнения результата к капле добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего с достаточной достоверностью оценивают результат.

Одним из обязательных условий проведения исследования является соблюдение температурного режима.

Оптимальной является температура 20 – 25 оС, поскольку уже ниже 15 оС отмечается холодовая агглютинация, резко нарушающая специфичность данной пробы, а при температуре окружающей среды выше данного интервала скорость реакции агглютинации резко замедляется.